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患者管路滑脱登记表 患者姓名 病案号 性别 年龄 诊断 教育程度 □文盲 □小学 □初中 □ 高中 □ 大专 □ 本科及本科以上 一、导管类型 □胃管 □尿管 □引流管 □ PICC □胸管 □透析管路 □气管插管 □其它 二、发生日期 年 月 日 时 分 三、当事人职称： 当事人工作年限： 当事人班次： 四、置管日期 年 月 日 手术日期 年 月 日 五、患者身体状况 护理级别 □特级护理 □ 一级护理 □ 二级护理 □ 三级护理 意识状态 □清醒 □嗜睡 □朦胧 □躁动 □昏迷 精神状态 □平静 □烦躁 □焦虑 □恐惧 □其他 活动能力 □行动正常 □使用助行器 □残肢 □无法行动 □其他 自我照顾能力 □自理 □部分依赖 □完全依赖 六、脱管原因 □患者自拔 □与操作无关的滑脱 □医护人员操作时滑脱 □家属协助患者时滑脱 七、固定方法 □缝合 □胶布固定 □其他 八、相关因素 事件发生前患者是否使用镇静药物 □有 □无 健康宣教 □已做 □未做 约束带使用 □有 □无 有无陪伴者 □有 □无 管路滑脱时工作人员 □ 在患者身边 □未在患者身边 患者既往是否发生过管路滑脱事件：□首次 □第 次 其它 九、处理 □立即通知医生 □重新置管 □观察病情 □脱管部位处理 □记录病情 □用药 （药物名称 ） □其他 十、并发症 □出血 ml □气栓 □血栓 □窒息 □感染 □气胸 □吻合口瘘 □其他 科室 填表人 填表日期