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骨伤科常见急危重症诊疗常规 开放性骨折的诊疗常规 　　【定义】　骨折附近皮肤及皮下软组织破裂，骨折断端和外界相通者，为开放性骨折。 【分类】　 ㈠　根据伤因及损伤情况分类： １、切割伤或穿刺伤　多为锐器或骨折端穿破皮肤所致。创口较整齐，骨折多为单纯横断或斜形。 ２、撕裂、剥脱伤　皮肤和肌肉等有较大面积的撕裂或剥脱，创面大而不规则，骨折多为粉碎。 ３、绞轧，碾挫伤　多由重物压榨、车轮碾压或机器绞轧等所致，骨折粉碎，损伤组织多且失去活力。 ４、枪弹伤　多为子弹或弹片等所致的投射伤，创口大小范围及深度等，与投射物的速度和爆炸力的强弱有关。 ㈡　按损伤程度分型： Ⅰ型：创面清洁，创面小于１㎝。 Ⅱ型：创口撕裂大于１㎝，但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱等。 Ⅲ型：有多段骨折和广泛软组织损伤，或创伤性断肢。 【临床特点】　 １、创伤后失血多，全身反应严重； ２、局部污染严重，易发生严重的感染； ３、骨折移位大，内外固定均困难； ４、皮肤损伤严重，易出现骨外露； ５、骨折不易愈合。 【并发症与合并损伤】　开放性骨折主要并发症为休克、脂肪栓塞和感染。合并伤中最多见的是血管神经损伤和腹腔脏器损伤。 【诊断】　根据伤因，局部和全身症状，结合Ｘ线片及其它检查可明确诊断。 【治疗】　 ㈠　清创　时间愈早愈好。伤后６－８小时以内是清创的黄金时间。其基本步骤如下： １、清洗伤肢　以生理盐水、稀碘伏彻底清洗伤肢和创面四周健康组织上的污染。刷洗后将肢体擦干，常规消毒，铺巾。 ２、清创　首先以生理盐水、双氧水和稀碘伏液反复冲洗创面，清楚其表面的污垢和异物。再按皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、骨折端等的顺序由浅入深进行彻底清创。剪除坏死失活组织，清除异物，检查各组织的损伤情况。 ３、清创完成后，再次以稀碘伏液浸泡和冲洗创面５－１０分钟。 ㈡　骨折固定　根据皮肤条件，污染情况，骨折粉碎程度等具体伤情，合理选用石膏，钢板螺钉，外固定架等方式固定骨折端。对于开放性骨折，如果单纯外固定可以达到治疗要求者，外固定仍应作为首选方法，对只有内固定才能取得良好效果的病例，则应该在严格掌握适应证的前提下，正确使用内固定。 ㈢　其他组织修复　在骨折固定后，若有血管、神经、肌腱等组织损伤，则应顺序修复。 ㈣　伤口缝合问题　根据伤情和清创程度判断是否缝合，或不缝合，或延期缝合。如果清创及时，手术较彻底者，一般一期缝合。如有皮肤缺损，勉强缝合，可因局部张力过大影响血液循环，应同时植皮或留待二期缝合。组织损伤和污染程度较重的创口，或未能及时清创者，应延期闭合创面，以利术后创面的引流等处理。待炎症局限后再闭合创面。 ㈤　抗生素的应用问题　伤后应尽早开始使用抗生素，无须等到手术后再用。首选广谱抗生素如头孢三代等。在清创后及第一次换药拔引流条时，均应常规各做一次细菌培养并进行药敏试验。以利指导用药。 ㈥　中医辨证施治　早期可给予活血化淤，清热解毒中药内服，如活血化淤汤、仙方活命饮等。皮肤缺损或有局部感染着可以中药局部外敷换药，如三黄液等。 骨筋膜室综合征 骨筋膜室综合征是指四肢骨筋膜室内的筋肉和神经因急性缺血而发生的一系列症状和体征。常由骨折，挤压伤等引起，最常发生在小腿和前臂掌侧。如不及时诊断和抢救，可迅速发展为坏死，导致肢体残废，甚至危及生命。 【病因】 １、骨筋膜室容积骤减　如不当固定，重物压迫等外力挤压，引起局部缺血，继而发生组织水肿。 ２、骨筋膜室内容物体积剧增　肢体长时间缺血后，毛细血管通透性增加，发生水肿，进而阻碍静脉回流，肿胀加重：血管等软组织损伤使骨筋膜室内容物体积剧增或内压增加。 【病理】　骨筋膜室内压增高，阻碍室内组织的血液循环，使肌肉神经等组织缺血，导致肌肉和神经的坏死。 本综合征可因大量肌肉组织坏死释放出大量肌球蛋白、钾离子等，从而可发生毒血症、急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒、高钾血症、心功能失常等。 【临床表现】　早期以局部症状为主，严重者可出现发热、脉搏增快、血压下降等全身症状。晚期并发急性肾功能衰竭等，危及生命。 １、疼痛　局部疼痛进行性加重，晚期神经失去功能后，不再有疼痛。 ２、患指（趾）屈曲挛缩　不能自主活动，被动牵拉可引起剧烈疼痛。晚期，肌肉瘫痪，拉伸无痛。 ３、局部疼痛　局部多无颜色和温度变化，肿胀也不明显。但有明显压痛，触诊可感到室内张力增高。 ４、患肢远侧脉搏改变　初期脉搏正常。晚期，远侧动脉逐渐减弱直至消失，毛细血管充盈时间延长或消失。 【诊断】　出现上述局部症状，既可作出诊断。但本征应与严重挫伤、骨折固定不佳及感染等鉴别。 【治疗】　本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期广泛切开筋膜以充分减压，是防止神经和肌肉发生缺血性坏死唯一有效的方法。切口要足够长、已有明显坏死的肌肉须予清除。皮肤不宜缝合，以凡士林纱布填塞包扎，肿胀减轻后延期缝