老年人健康管理服务记录表模板.docVIP

. . 编号： 微山县傅村街道 老年人健康管理服务记录表 姓 名： 性 别： 男□ 女□ 出生日期： 住 址：傅村街道 村（居委会） 电子档案号： 联系电话： （本人、家属） 年 度： 201 年 所患疾病名称：高血压□ 糖尿病□ 重精□ 结核病□ 冠心病□ 脑卒中□ 残疾人□ 国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 性 别 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 01汉族 99少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型