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机上旅客用药免责单
Indemnity when tablets are taken by passenger on board
本人在机上感到身体不适,但意识清楚,向乘务员提出服用机上配备药品的要求,此行为属自愿用药,如有不良反应,自愿承担一切后果 ,特此声明。
If you feel unwell on board,but with clear consciousness,I can raise my requirements for tablets.If there are any side affects,I should be responsible for the results by myself.
航段
Segment
用药时间
(北京时间)
BeijingTime
药品名称及数量
Name and Quantity of Tablets
旅客签名
Signature by
Passenger
医生签名
Signature
by doctor
备注:(医生的证明、单位、联系方式)
注:如有旅客在机上使用处方药时,应由医生或持有医院处方证明的旅客在“医生签名栏”签字证明;乘务长应在24小时内将《乘务日志》交回乘务部,如不能按时交回且情况较为严重时,乘务长须在24小时内,以电话形式向乘务部报告。
乘务部
乘 务 日 志
(CRJ-200)
日期
航班号
航 段
机号
机长
乘务长
安全员/
乘务员
检查员/监察员
预计人数
实际人数
非 正 常 情 况 记 录
特殊旅客服务记录
航段
姓名
类别
职务
特殊爱好及注意事项
类别:1.VIP旅客 2.无人陪伴儿童 3.无人陪伴老人
4.轮椅旅客 5.囚犯 6.其他
乘务员
姓名
本 次 航 班 值 勤 表 现
航前
准备
专业化形象
微笑
服务
礼貌用语
业务知识
安全意识
团体配合
服务意识
总分
评定
特殊岗
位/表现
具体评价栏
乘务员:
安全员(含兼/专职):
安全员
姓名
航前
准备
着装
标准
机组
协调
客舱服务
巡舱
精神状态
清舱
监货
总分
评
定
特殊岗
位/表现
备注:合理化建议与意见:
注:每一项为5分— 很好:5分 好:4分 一般:3分 差:2分 很差:1分 极差:0分
总 分 40分— 优 : 40-38分 良 好:38-36分 一 般:36-32 分 差:32-28分
不合格 :27分以下含27分
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