江门市新会区大病重病救助基金申请表.docVIP

江门市新会区大病重病救助基金申请表 姓名 性别 年龄 联系人及电话 医疗卡号 身份证号 单位 临床诊断 　 申请 理由 申请人签名： 单位意见 负责人签名（盖章）： 年 月 日 本社保 年 度 住 院 医 疗 费 用 情 况 年 月 日至 月 日总医疗费用： 基金支付： 补充： 年 月 日至 月 日总医疗费用： 基金支付： 补充： 年 月 日至 月 日总医疗费用： 基金支付： 补充： 年 月 日至 月 日总医疗费用： 基金支付： 补充： 年 月 日至 月 日总医疗费用： 基金支付： 补充： 年 月 日至 月 日总医疗费用： 基金支付： 补充： 合计： 元 ； 其中特定病种门诊已用额度： 元。 社保局 医疗股 审核意见 经办： 股长： 主管局长：　　　　 年　　月　　日 注：1、住院医疗费用情况一栏由社保局医