山东省病历书写基本规范(演示搞1).pptVIP

1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、用笔颜色： ◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 过敏药物、上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。 门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 3、修改：不许涂改。 打印病历编辑过程中按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 手写内容如需修改：在错字上划“=” 书写当时 过后修改 关键字错误不能修改 （左右 有无 良恶等） 4权限(签名） 进修医务人员 手术记录、手术知情同意书...... 杜绝模仿、代签名 患者---- 医生 新增: 有创诊疗操作记录(腹腔穿刺) 麻醉术后访视记录 病危（重）通知书 （1）患者一般情况： 姓名、 性别、年龄、 民族、婚姻状况、出生地、 职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 入院时间 1、直接入病房病人以护士接受时间为入院时 间 2、急诊入手术室先手术后入病房病人以入手术室时间为入院时间 患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 简明扼要，高度概括，导出第一诊断，一般不超过20个字，症状、体征不超过3个。 一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果 主诉症状多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出 。 时间尽量准确 （3）现病史： ④发病以来诊治经过及结果： 患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 ⑥与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （4）既往史： ● 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 。 1、与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 2、患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”） （5）个人史，婚育史、月经史，家族史 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （死亡，遗传疾病） （ 6）体格检查：按照系统检查顺序进行书写。 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等 。 （7）专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。 肿瘤大小记录要规范 (2cmX3cmX4cm) （8）辅助检查： ●指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 ●应分类按检查时间顺序记录检查结果。 ●如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 可复印入病历 24小时内入出院(死亡)记录 患者入院不足24小时出院 如已写了入院记录者，出院（死亡）记录，书写首次病程记录+出院病程记录。 患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。 在患者入院8小时内完成。 内容包括病例特点、初步诊断、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1、病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2、诊断依据：根据病例特点，提出诊断依据。 3、鉴别诊断: 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。 产科 烫伤 病理 细胞 4、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 。 ( 雷同) 上级医师：主治、副高、主任 上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称 . 疑难、危重病例，须有科主任或具有副主