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PAGE PAGE 3 医 疗 质 量 检 查 （ 40分） 考核评价标准 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 分值 实得分 减分理由 1、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位 （ 40分） （1）三级医师查房制度 （ 8分） 三级医师查房制度和运行病历 无三级医师查房制度，不得分；制度有缺陷，减1分。 4 随机抽查内科和外科系统、ICU各2份运行病历。相关制度不落实或落实有缺陷，减0.5分/份 2 询问内科和外科系统住院患者，了解查房制度落实情况。相关制度不落实或落实有缺陷，不得分。 2 （2）疑难病例讨论制度 （5分） 疑难病例讨论制度和相关讨论记录本 随机抽查内科和外科系统各2名在班医师，询问其疑难病例涉及的范畴。相关概念不清，不得分。 2 了解参加相关讨论人员和讨论前的准备情况。不符合相关要求，不得分。 1.5 查看内科和外科系统相关讨论记录本。讨论内容记录不规范，未按发言人分别记录，减1分；无结论性意见，减0.5分。 1.5 一、医 疗 质 量 检 查 （ 40分） 考核评价标准 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 分值 实得分 减分理由 1、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位 （ 40分） （3）会 诊 制 度 （7分） 院内会诊制度 急诊、内科和外科系统会诊医师应由住院总医师及以上医师担任。发现会诊医师不符合资质要求，不得分。 1.5 会诊单填写时间等项目不全，不得分。 1 内科、外科一般会诊未在48小时内完成，不得分。 1.5 急诊与抢救会诊接到申请后，未在10分钟内到达，不得分。 1.5 随机抽查急诊、内科和外科系统各2份运行病历检查会诊记录。不符合要求，减0.3分/份。 1.5 （4）危重患者抢救制度 （5分） 危重患者抢救制度、工作流程、抢救记录本 无医院危重患者抢救制度，不得分；无科室危重患者抢救制度，减0.5分。 1.5 模拟危重患者抢救。无抢救流程，不得分；抢救流程有缺陷，减0.5分 1 无危重患者抢救记录本，不得分；记录不详，减0.5分。 1 抢救物品和药品不齐备，不得分；未处于备用状态，减1分；清点记录有缺陷，减0.5分。 1.5 一、医 疗 质 量 检 查 （ 40分） 考核评价标准 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 分值 实得分 减分理由 1、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位 （ 40分） （5）术前讨论制度 （5分） 术前讨论制度 病 历 无术前讨论制度，不得分；未按手术分级管理，减2分。 3 随机抽查胃、结肠、直肠中等以上手术病案各1份，术前讨论制度不落实，减 1分/份。 2 （6）死亡病例讨论制度 （5分） 死亡病例讨论制度 内科、外科系统各3份死亡病案 无死亡病例讨论制度，不得分；制度有缺陷，减0.5分 。 1 提问内科、外科系统各2名医师，对死亡病例讨论制度知晓情况。不知晓，不得分；部分知晓，减0.5分/人。 1 检查病案，未在规定时间内完成死亡病例讨论，不得分。 1 检查死亡病例讨论记录。参加死亡病例讨论各级人员不齐，不得分 1 检查死亡病例讨论记录。未按发言人分别记录，减0.2分；无结论性意见记录；减0.2分 0.5 检查死亡病例讨论记录。字迹潦草，难以辨认，不得分。 0.5 （7）交接班制度 （5分） 交接班制度 交接班本 交接班记录 无交接班制度，不得分；无危重患者交接班具体要求，减1分。 1.5 参加内科和外科系统各1个科室的早交班。交班重点不突出，不得分。 1.5 无节假日交接班，不得分。 1 查阅交接班本。交班记录中无危重患者观察内容，不得分。 1 二、医 疗 安 全 检 查 （ 60分） 考核评价标准 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 分值 实得分 减分理由 （一）提高医务人员安全意识，保证医疗质量、医疗安全。 （40分） 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 相关文档资料 无相关管理制度，不得分；制度有缺陷，减5分。 8 相关制度不落实，不得分；落实有缺陷，减4分。 7 严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 相关文档资料 无相关制度，不得分；制度有缺陷减5分。 8 相关制度不落实，不得分；落实有缺陷，减4分。 7 主动报告医疗安全（不良）事件 相关文档资料 无相关制度，不得分。 3 无相关组织，不得分。 3 相关制度不落实，不得分。 4 （二）加强对医疗不良事件管理，有效控制医疗事故、差错发生。 （20分） 医疗不良事件及医疗纠纷处理 相关文档资料 无相关独立机构和专人负责，不得分。 2 有相关管理制度和处理流程，不得分。 2