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医务人员的书面语言沟通 教学目标 1、了解书面语言沟通的含义及行为方式； 2、掌握书面语言沟通在医疗工作中的应用； 3、掌握书面语言的特点及写作要求； 4、能纠正医疗文件书写中常见的语言错误。 第一讲 书面语言沟通的含义及行为方式 一、书面语言沟通的含义 二、书面语言沟通的行为方式 阅读 第二讲 书面语言沟通在医疗工作中的运用 书面语言沟通在医疗中的运用 护理表格 书面语言沟通在医疗中的运用 2、管理应用文 工作计划、总结、规章制度、调查报告、请示报告、措施、通知 书面语言沟通在医疗中的运用 3、医疗论文 案例分析报告、医疗管理工作经验、临床研究 第三讲 书面语言的写作特点和要求 特点和要求 科学性、实用性 大量运用医学术语、缩略语 例：描述意识状态：意识模糊、谵妄、嗜睡、昏迷；描述姿势步态：蹒跚步态、共济失调步态、慌张步态、跨阈步态等。 在护理书面语言中广泛运用缩略语、简称和符号。例：局麻、补液、静滴、冠心病、宫缩、人流。IU：国际单位;ECG:心电图;qod:隔日一次;tid:每日三次. 语义确切、表意专一 严格的单义性是医疗书面语言运用语词时最重要的原则。 单一性即严格限定，表意专一而稳定。 句型简练、陈述简捷 1、多用主谓句。 例：腹部肿块；静脉曲张；神志不清；面色苍白；患者体位舒适等。 2、句式简短。 例：体检记录：神志不清，体温39.8°C，呼吸浅快，30次/min，心率128次/min，律齐，咽充血，可闻及痰呜音，腹软。 3、记录进一步省略。 例：病室交班报告：19：00患者体温39.9°C,给予酒精擦浴,头部冰敷。 例：慢性病容，神清合作，无发绀，余未见异常 语言平实、客观真实 无描述性、形象性和感情色彩的语句。 突出写作的客观、冷静、公正的特征。 有的概念本身就是比喻性的。如：果酱样便；柏油样便；烂苹果味；大蒜味；粥样硬化 第四讲 书面语言沟通的常见缺陷及矫正 一、书写内容方面的缺陷 内容遗漏缺如或空洞 例：“手术尚顺利”，有何不顺利未作记录；“本班出血量多”，到底出血多少不清楚； “患儿腹泻7次，精神欠佳”，腹泻的量、粪便的性状、患儿的精神状况差到什么程度均未描述； 还有“饮食不好，睡眠尚可，精神欠佳，病情无特殊变化等套话，没价值。 遗漏对精神、情绪等心理状态的记录。 重点不突出 观察和记录抓不住主要症状和特征。 例：一冠心病病人步行入科，记录内容为“神志清楚，精神差，心律齐，睡眠尚可，自动体位，受压部位皮肤完好……”该病人既然是步行入科、神志清楚、自动体位，就不存在皮肤受压造成褥疮问题，有关这方面的记录显然是多余的，应重点记录与心脏疾病有关的病情。 内容不连贯 在各班次记录时，内容前后无衔接，缺乏连贯性，甚至前后自相矛盾。 例：一胸外科手术后病人，第一天医生记录“神志清楚，呼吸平稳，胸腔引流管通畅”，第二天医生记录“患者处于昏迷状态，呼吸急促”，看不出病人病情恶化的时间及变化过程。 内容不连贯 这是2003年3月26日陈凤英的病历。是刘中民亲笔书写的，上面明确写道，神清、无颈静脉怒张、两肺无啰音、心跳80次/分、律齐、未闻病理杂音、双下肢未浮肿，但是随后得出的结论却是心功能4级。 内容不连贯 例：脑出血伴上消化道出血、失血性休克的病历，护理记录为呕鲜红色血500ml、血压下降（70/50mmHg）、脉搏细速（132次/min）、面色苍白、出冷汗、皮肤湿冷，按医嘱给予处理。 该病历未记录是否及时评估有无继续呕血、排黑便、血压、脉搏、皮肤的温湿度和尿量等情况，且对原发病脑出血的神志、瞳孔的观察均无记录。 二、词语书写方面的缺陷 词语书写缺陷 自创简化字、滥用代用字 错别字多，异体字多。 例：青霉素→青枚素； 阑尾炎→兰尾炎； 瓣膜→办膜； 畸形→奇形； 预防→予防 医学术语使用不当 医学术语使用不熟练： 例：在记录中出现“咳嗽历害”、“饮食不好”、“心里不好受”、“输液部位鼓包”等口语、土话。还有“体温不升”→测不出体温、“踝关节扭伤”→歪了脚等 乱用简称和符号 例：把“低分子右旋糖酐”写成“低右”，把“胸廓对称”写成“胸称”，用“白C”代替“白细胞”，用“肺A”代替“肺动脉”，用“吸O2”代替“吸氧”等 三、语法修辞方面的缺陷 主语偷换 行为主体不明的错误 例：“遵医嘱吸氧” 应改为“遵医嘱给患者吸氧” 例：“出汗后给患者更换衣服” 应改为“及时给出汗后的患者更换衣服” 搭配不当 逻辑上的不合理或语法不当 例：“患者骶尾部的创面逐渐恢复”。 恢复应改为“愈合”。 例：“评估患者咽部不适与口腔粘膜的状况。” 应改为“评估患者咽部不适的程度与口腔粘膜的状况。”