诊断性抗结核治疗知情同意书.pdfVIP

县中医医院诊断性抗结核治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行 诊断性抗结核治疗 。 结核病在我国是常见病、 多发病， 表现多种多样， 错综复杂， 一旦临床有结核感染的证据， 或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治 疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取诊 断性抗结核治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我诊断性抗结核治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1）胃肠道刺激； 2 ）肝、肾功能损害； 3 ）血细胞减少； 4 ）精神兴奋； 5）步态不稳； 6）麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛； 7）视神经炎、视力模糊、视力减退； 8）过敏反应； 9）头痛； 10 ）发热； 11 ）呼吸困难； 12 ）肌肉疼痛； 13）皮疹； 14）周围神经炎； 15）其他可能发生的一切不良反应。 4.我理解根据我个人的病情，可能出现未包括在上述所交待的并发症或风险，一旦发生上 述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 1）我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 2 ）我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。 3 ）我理解我的治疗需要多位医生共同进行，我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 4 ）我 进行 诊断性抗结核治疗 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在 的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日