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PAGE PAGE 29 附表 全国精神病防治康复工作 统 一 表 卡 之 一 精神疾病线索调查问卷 指导语：我们需要了解您身边的人（居委会的居民、村里的人、家中的人）是不是患有精神疾病，不论何时有过以下任何一点症状，现在好或没好，都请您提出来。您提供的情况我们将会保密，请您合作。谢谢。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 变得孤僻少语，不愿与别人接触。 经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为，甚至不知羞耻。 无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。 动作非常缓慢，做什么事情都很慢，甚至整天躺在床上不动不说话。 爱管闲事，整天忙碌不停，或乱花钱。 毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。 哭笑无常，或独自发笑，或出怪像做鬼脸。 兴奋、话多，说个不停，或吹嘘自己脑子特别聪明。 情绪低沉，或常独自流泪，或厌世想死，或焦虑不安。 话少、冷淡、对任何事都不关心，对家中亲人也毫无感情。 胡言乱语，或自言自语，或说些别人听不懂的话。 认为自己的脑子不受自己控制。 多疑，或没有根据地认为别人害他，控制他。 极不现实地吹嘘自己才智过人，权重位高。 乱说别人追求他，或怀疑爱人有姘头。 听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。 看到或闻到不存在的东西、气味，或尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。 生活工作能力明显下降，或变得呆滞滞、傻乎乎的。 记忆力非常差，甚至记不住子女的年龄，或常忘记东西，或出门后找不到回家的路。 变得衣着不整或穿戴怪异，或不知饥饱，或不知清洁，甚至大小便也不知避人。 有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。 吃药成瘾，或吸毒，或经常大量饮酒，不喝就受不了。 脾气特别古怪，变得幼稚、自私，连亲人也不相信，或认为别人偷他的东西，或胡乱说子女不给他吃穿。 自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行为反常，胡言乱语，吵闹毁物等。 注： （1）本问卷用于精神疾病线索调查，由精防医生或经过培训的调查员在对知情人调查提问时使用。 （2）调查提问时应逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 （3）提问中获得的可疑线索，应立即登记在《线索调查登记表》中，以便专业人员进一步入户确诊。 （4）本问卷分两级评分：“有”、“没有”。当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步问清是谁，然后作为可疑线索进行登记。 全国精神病防治康复工作 统 一 表 卡 之 二 线索调查登记表 市（县） 区 街道（乡镇） 居（村）委会 编号 姓名 性别 年龄 单位及职业 家庭详细地址 户主 姓名 与户主关系 符合表一第几条 诊断结果 备注 注：1.经专业人员诊断，凡是精神病患者的，请在“诊断结果”一栏中打“√”，否则打“╳”。 2.摸底调查之后，此表统一装订，由市（县）精防办公室保存。 全国精神病防治康复工作 统 一 表 卡 之 三 精神病人情况变动报告卡 编号： 新发现□ 迁入□ 迁出□ 走失□ 死亡□ 街道（乡镇） 居（村）委会 姓名 性别 年龄 单位 家属姓名 与患者关系 家庭详细地址 主要情况说明：（说明新发现病人符合线索调查问卷第几条、从何处迁入、迁往何处、走失及死亡时间等相关情况） 报告人： 报告日期： 年 月 日 全国精神病防治康复工作 统 一 表 卡 之 四 精神病人防治康复登记表 编 号： 市（县区） 街道（乡镇） 居（村）委会（社区） 姓名 性别 出生日期 年 月 日 出生地 民族 婚姻状况（未婚、已婚、丧偶、离婚） 文化程度 职业 医疗费用（城镇职工医疗保险、农村合作医疗、其它医疗保险、自费、医