前哨淋巴结活检的适应证及手术技巧山东省肿瘤医院王永胜教授.docVIP

前哨淋巴结活检的适应证及手术技巧 王永胜 山东省肿瘤医院乳腺病中心 腋窝清扫术（Axillary lymph node dissection,ALND）是浸润性乳腺癌分期，判断预后以及治疗的重要组成部分（将在42章中着重讨论）。在20世纪的大部分时间里，人们认为乳腺癌是按照从原发肿瘤到区域淋巴节的顺序播散的。因此整块切除乳房、乳房周围组织以及乳腺淋巴引流的Halsted根治手术长期以来作为乳腺癌外科治疗的标准手术。然而，自John Wayne癌症研究所介绍了乳腺淋巴结定位的概念以来，乳腺癌腋窝的手术处理发生了翻天覆地的变化。前哨淋巴结活检（SLND）作为腋窝分期的方法是基于一些假设，并且经过了系统的验证。 现代判断临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者腋窝状况的方法是术中淋巴结定位及前哨淋巴结活检。这是一种微创的且准确率很高的腋窝分期的方法(1)。这种新的手术方法使人们重新考虑传统的腋窝清扫的地位(2)。早期乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫的理论基础及其范围是一个令人感兴趣的话题。并且在乳腺癌多学科治疗小组中不同学科的医生常常对这个问题有着不同的观点(3)。尽管肿瘤的特征及分子标志物对人们理解乳腺癌生物学特征起到越来越重要的作用，腋窝淋巴结状况仍然是乳腺癌患者最重要的预后指标。目前对浸润性乳腺癌不同腋窝处理方式的优劣的判断是基于很多因素综合作用的结果，包括SLND,ALND，腋窝放疗甚至全身治疗对腋窝转移的影响。本章着重讨论SLND在乳腺癌腋窝处理中的地位及研究现状。 前哨淋巴结的概念 乳腺癌区域淋巴结转移的检测是一个研究热点。医生们曾经尝试过多种非创伤性的技术来检测腋窝淋巴结的转移，包括注射放射性的和非放射性的造影剂。一些新的技术包括磁共振检查，正电子断层扫描（PET）以及超声检查也应用于腋窝的评估。但是，这些技术都不能准确的评估腋窝淋巴结状况，故而不能替代组织学检查(4-6)。 上世纪七十年代初，Kett等（7,8）第一次报道了区域淋巴结的存在即“Sorgius淋巴结”，他们直接利用乳腺淋巴造影技术。这是一种十分繁杂的技术。首先要行正式的ALND来分离可疑的淋巴结，然后进行放射性评估这些可疑的淋巴结，最后通过病理检查来确证其一致性。 Ramon Cabanas(9)首先使用了前哨淋巴结这一名词，用来指代阴茎癌中的特殊淋巴结，该淋巴结所处的解剖位置是固定的。前哨淋巴结(Sentinel node, SN)的概念逐渐演变为原发肿瘤经淋巴管引流所至该特定引流区域的第一站淋巴结，即“前哨”淋巴结(10)。Wong等(10)假设SN是区域淋巴引流的“门卫”。SN的概念假设原发肿瘤通过一输入淋巴管引流至区域淋巴引流特定的SN，该SN是否被肿瘤累及可以反映该淋巴引流区域是否被肿瘤累及(11)。Wang等以及Morton(12)等在猫科动物模型中使用指示染料证明了在特定的淋巴引流区域可以找到SN。随后在一组黑色素瘤病人中的研究也证明了这一结果。 乳腺癌前哨淋巴结的确定 John Wayne癌症研究院的Giuliano等(13)首先验证了在乳腺癌手术中找到SN的可行性。在1991年10月，他们的研究小组开始研究用异硫蓝作为指示剂进行淋巴结定位及SN切除的可行性，期望能找到准确率高且创伤小的腋窝分期方法。这个前瞻性研究证实了SLND在技术上是可行的，安全的并且没有更多的并发症。在规范操作并且积累一定经验后，SLND判断腋窝状态的准确率可以达到100% (13，14)。与随机腋窝淋巴结取样相比较，SLND切除腋窝阳性淋巴结的可能性大大增加(61.9% vs.17.5% p.0001)(13)。 除了染料法直接定位SN，还有其他3种技术方法用于寻找SN：术中放射性同位素引导、术中放射性同位素引导合并术前淋巴显像、染料和同位素联合法(13,15-17)。在一项小规模前瞻性研究中，同位素作为指示剂来寻找SN，准确率达到100%（15）。1996年，Albertini等(16)采用蓝染料同位素联合法在92%的病人中找到SN，准确率为100%。1997年Veronesi等(17)提出术前淋巴显像结合术中同位素定位可以提高准确率，并且可以在术前确定非腋窝SN。他们寻找SN的成功率为98%，准确率为97.5%。然而，未能发现非腋窝SN。SN的鉴别在技术上是可行的，安全的。采用这些不同的技术手段找到SN，都能够准确的判断腋窝的淋巴结状态。 前哨淋巴结假说的证据 乳腺癌SN假说最初被一些人认为是对SN进行比非SN更为仔细的组织病理学检查而得到的假象（18）。为了在临床验证SN假说，有研究对SN及非SN进行了同样充分的病理学评估：行苏木素-伊红染色(HE)，对HE染色阴性腋窝淋巴结行免疫组化(IHC)(19)。33位患者HE染色SN阳性(32%)。IHC评估了157