2016年下半年护理不良事 件总结分析.docVIP

2016年下半年重症医学科不良事件总结分析 　月 事件类型 10月 11月 12月 合计 查对错误 1 1 跌倒 0 0 0 导管脱落/拔出 2 1 0 3 皮肤抓伤 0 1 0 1 药物外渗 0 0 0 0 其他 0 0 0 0 合计 2 2 1 5 一、2016年下半年护理不良事件发生时间分析 2016年下半年共发生护理不良事件5例，其中10月份2例、11月份2例、12月份1例。 二、2016年下半年护理不良事件类别分析 2016年下半年共发生护理不良事件5例，其中查对错误2例、导管脱落/拔出1例、皮肤抓伤1例、查对错误1例。 2016年下半年护理不良事件类别分析图 三、2016年下半年护理不良事件当事人年资分析 2016年下半年共发生护理不良事件5例，涉及护理人员5人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者3人次、工作时间11-20年者0人次。 四、2016年下半年护理不良事件级别分析 2016年下半年共发生护理不良事件5例，其中Ⅰ级护理不良事件1例、Ⅱ级护理不良事件2例，Ⅲ级护理不良事件1例。 五、原因分析及整改措施 （一）原因分析 1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、疼痛、舒适度改变、受疾病影响易头晕、烦躁等易导致导管拔出；住院时间长