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门诊腰腿痛的诊断流程 卫生部中日友好医院 刘波涛 一、内容提要 今天的内容将从三个方面进行讲解：首先是要将腰腿痛分清楚是腰椎管内还是腰椎管 外的损伤所造成的。第二，我们需要确定病变的部位。第三，我们需要区别病变的性质。 二、分清两类不同病变 首先我们来讲一讲怎么样区分腰腿痛是由腰椎管内的问题造成，还是由腰椎管外的问 题造成的？这需要我们从四个方面来进行了解， 它们分别是从病史特点， 从物理学检查， 从 影像学特征，以及肌电图等特殊检查方面来进行鉴别。 从病史特点，我们将从以下这几点进行：首先我们要分清楚是静息痛还是运动痛，以 及一日之间疼痛的变化情况。 还有我们要了解腹压增高对疼痛的影响程度。 还需要知道下肢 疼痛的性质，病程演变的特点。 搬提或支撑重物时的影响。马尾神经是否损伤，牵涉性的腰 背痛， 这也是对病史特点比较重要的内容。 最后还有一个就是椎管内的极端情况。 下面我们 将逐一进行讲解。 腰椎管外的软组织如果损伤表现的一般都是静息痛，由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连等 病理性的改变， 如果人体长期处于某种体位， 尤其是静卧状态，势必将加重缺血性损害，最 终导致疼痛加剧。 这种情况下， 躯体只要进行适当的活动或行走， 使腰部软组织的血供得到 改善，疼痛就可以逐渐缓解。 而如果是腰椎管内的病变，如硬膜囊外或者神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症，那么 只有在采取制动的姿势下， 也就是说是卧姿， 这时候脊柱没有纵向的压力， 这样才能使炎症 得到控制或消退。直立或弯腰状态下的活动，都能使神经鞘膜外的软组织无菌性炎症加剧， 因为这个突出的椎间盘或者增厚的黄韧带， 都是硬膜囊和神经根的刺激物， 越是运动越会加 剧疼痛，有时表现为运动之后会突发疼痛，仅在静卧的时候才能缓解这种病理性的刺激。 晨起时如果腰腿痛明显，甚至凌晨时刻能痛醒而不能平卧，需要起身活动方能缓解疼 痛，白天时一般工作与活动没有受到多大的妨碍，这都是椎管外软组织损伤性疼痛的特点。 而如果患者是椎管内病变的话，那么他在一日之中早起是他腰腿痛感觉最佳的时刻， 没有疼痛或者仅有轻微的疼痛， 下床活动以后， 特别是到下午或晚上疼痛是最为明显的， 坐 位的姿势也会使疼痛加快加重。这样也是由于椎间盘承受轴向的压力的变化密切相关的。 椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接的加压作用，使神经 处于激惹状态， 这时候用力的排便、 咳嗽、打喷嚏均可以加剧疼痛。如果佩戴腰围能减轻腰 脊柱的轴向压力， 会抵消部分增高的腹压， 从而缓解由此引起的疼痛。 如果是椎管外软组织 的损伤所致的疼痛，则对腹压变化的影响非常小。 下肢疼痛在椎管内的因素，主要是椎管内的窦椎神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄 韧带区域受刺激引起牵涉痛， 还可由于神经根受累导致的放射痛， 或椎管外肌肉、 韧带损害 所致的神经干枝的刺激引起放射痛， 或其本身的损害区域引起牵涉痛。 但对下肢放射痛而言， 椎管内病变出现的多是单节段， 病人往往会涉及到下肢远端的神经感觉分布区域， 麻木和疼 痛并存的几率相对较高。 如果是椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽然也比较多见，但是下肢远端（特别是 足部）感觉缺失出现的几率较小。 临床上牵涉痛出现的机会较多， 而下肢痛部位则比较模糊， 传到脚部的情况不多见，一般都是腰部或臀部向下肢后外侧放射支腘窝左右。 椎管外组织损害性的疼痛可以是突然发作，