胃食管反流病（GERD）.ppt

胃食管反流病（GERD) 定义 流行病学 GERD随年龄增大而增多，50岁以上多见 男女比例接近，但RE男性高于女性（2:1～3:1），患Barrett食管男女比为10:1 GERD在欧美国家患病率达29％～44％，RE约占总人口的3％～4％， 55%～81%的 GERD为NERD 北京和上海人群中反流症状的发生率为8.97%，RE为1.92% 食管防御机制 食管的清除能力： 唾液的中和 食管蠕动 食团的重力 黏膜防御作用： 黏液层、黏膜表面的HCO3 浓度 致密结绨组织 基础酸状态和血液供应 抗反流功能： 下食管括约肌 LES压力 胃食管交界处结构 反流的损伤因素 食管感觉异常 酸和胃蛋白酶pH＜4 酸＋胆汁 可能比胃酸有 更大 的损害 胃排空延迟 食管黏膜的平衡 食管感觉异常 酸和胃蛋白酶pH＜4 酸＋胆汁 胃排空延迟 代偿失调 食管的清除能力 黏膜防御 抗反流功能 补偿 促进反流产生的因素 病理改变 基底细胞层增生，大于粘膜全层的15％； 乳头状突起数量增多，达粘膜全层的2／3以上； 粘膜上皮血管化，血管扩张或血管湖形成； 上皮层表面见卵圆形的未成熟细胞或气球状细胞； 炎性细胞浸润； 粘膜糜烂、溃疡，肉芽组织形成和/或纤维化； Barrett食管：指变异的柱状上皮替代鳞状上皮。 临床表现 典型症状 烧心 反流 胸骨后灼痛 不典型症状 非心源性胸痛 慢性声音嘶哑 哮喘 慢性咳嗽 咽喉炎 反流症状 反流：胃或食管内容物反流到口、咽部 反食 ：不消化食物 反酸： 酸味液体 口苦 ：苦味的胆汁或肠液 内镜下食管炎洛杉矶分级 A级: 见黏膜破损，但直径5mm； B级：黏膜破损直径5mm，但无融合； C级:黏膜破损融合，但食管周径的75%； D级:黏膜破损累及食管周径的75%以上。 食管24小时pH监测 观察指标： pH4的百分时间（诊断病理性反流最有价值） 次数 5分钟以上反流次数 最长反流时间 反流指数 食管测压 诊断食管动力异常的重要手段. 核素胃食管反流 口服核素标记液体300ml后平卧位，用γ照相机扫描计数， 食管出现放射性活性，提示存在胃食管反流。 肺内显示核素增强，表明有反流物进入肺部， 不仅能显示酸反流，而且能显示碱性反流 食管滴酸试验 通过使食管粘膜酸化来诱发患者的症状(烧心、胸痛)，以确定症状是否与酸敏感有关。 坐位插入鼻胃管，固定在距鼻孔30cm处，以每分钟10～20ml的速度滴注生理盐水，15分钟后再以同样速度滴注0.1NHCl，观察症状是否出现，再换用生理盐水，症状是否缓解。 24小时胆汁监测 连续动态监测胆红素浓度的变化，从而诊断胆汁反流的存在。 适应症：对于抑酸治疗无效的GERD患者、呕吐胆汁、胃切除术后有反流症状患者及抗反流手术的术前和术后评价。 注意事项：检查期间禁食吸收光谱与胆红素相似的食物，如西红柿、胡萝卜等 。 食管吞钡检查 了解有无器质性损害 提供食管蠕动情况 对食管裂孔疝有较高的诊断价值 检查方法的选择 诊断和鉴别诊断 有典型症状烧心、反流的病人结合内镜下食管炎，诊断并不困难。 内镜未发现炎症，24小时食管pH检查阳性时诊断也可确立。 无检查条件可行质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）试验性治疗（标准剂量PPI，每天二次，共七天），如有效诊断为GERD。 不典型症状咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的病人应结合内镜、24小时食管pH、PPI试验性治疗结果后综合分析 GERD诊断后还应了解病人的病理生理异常，如食管动力功能、LES压力、酸或碱反流，有无食管裂孔疝。 诊断程序见附图 鉴别诊断 以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别。 吞咽困难应考虑是否有食管癌、贲门失弛缓症。 内镜下食管炎常见的还有霉菌性食管炎、药物性食管炎。 不典型症状病人应排除原发咽喉及肺部疾病。 胃食管反流病的治疗目的 一般治疗 GERD药物治疗 　 　抗酸剂 促动力药 抑酸剂 H2RA PPI 药物治疗 质子泵抑制剂（PPI ） 8～12周 H2受体拮抗剂（H2RA） 促动力药（Prokinetics） 轻度GERD： H2RA，Prokinetics， PPI 中度GERD： PPI， H2RA+ Prokinetics