胃食管反流性疾病（GERD）.ppt

　胃食管反流性疾病（GERD）　　　　诊治进展 涪陵中心医院消化内科　　 一、概述 胃食管反流性疾病（GERD）指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心、胸痛、反酸等症状，并可致食管炎及食道外组织损伤等并发症的一种疾病。既往又称为反流性食管炎（RE），但严格说酸（碱）反流导致食管粘膜破损者才称为反流性食管炎（RE）。消化内镜是RE的主要诊断方法。非糜烂性食管炎（NERD）；GERD广义地包括了食道粘膜破损或无破损的状态，因此可分为内镜阳性GERD和内镜阴性GERD。 在西方国家， GERD十分常见，认为它是一种“普遍存在”的病症，人群患病率7％－15％。在美国，成人中约有44％的人至少每月可发生1次烧心感症状，14％的人至少每月可发生2次烧心感，约10％的美国成人患者发生GERD。在芬兰，对1700名随机选择成人中进行问答表调查表明烧心感的日、周、月流行率分别为5％、15％与21％。 在我国，缺乏相关的流行病的统计资料。1986年北京协和医院3000例调查表明GERD占5.8％；川医附一院1987－1997年10年资料68530例中临床诊断为GERD者4720例，占6.89％，且1987年为5.96％，而1996年达9.04％，消化门诊中约占10％的比例；上海地区流行病学调查结果GERD患病率5.77％。足以看出此病在国内并不罕见，且有增多趋势。 二、发病机理 1、抗反流的防卫机制下降 2、反流物对食管粘膜的损害 3、食管对反流物清除能力削弱 4、HP感染因素，无定论，争论大。 1、抗反流的防卫机制下降 食管下括约肌（LES）、膈肌、膈食管韧带、食管与胃之间的角度（His角）构成所谓的抗反流屏障。其中以LES张力最重要，正常人平均压为2.6Kpa，形成超过胃内压的高压带，足以防止胃内容物反流进入食管；仅在吞咽后引起食管一级蠕动时，LES才出现驰缓。GERD患者LES功能障碍，张力低下，经常处于松弛状态，因此引起反复、持久且多量胃食管反流。一部分患者LES基础压虽正常，但为适应一时性腹内压增高而LES压相应上升不足或缺乏，也会造成胃食管反流。 另有多种原因引起的不适当LES松弛，如饮烈酒、吸烟、冷餐、摄入脂肪或巧克力、胃肠插管或食管贲门术后、腹水、妊娠后期、肥胖体型、胃潴留，使用阿托品等抗胆碱能药物或左旋多巴、溴隐亭等多巴胺受体激动剂能降低LES张力，诱发胃食管反流。 2、反流物对食管粘膜的损害 胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜的主要成分。如有幽门括约肌功能障碍，十二指肠内容物反流、胆酸、胰酶亦可造成粘膜损害，又称碱性反流性食管炎。 3、食管对反流物清除能力削弱 LES暂时性松弛在正常情况下时有出现，可有生理性反流现象。基于食管对反流物有清除能力，包括反流立即引起的食管二级蠕动可有效地清除反流物，唾液有冲刷作用及含碳酸氢盐对反流物内酸有缓冲作用；坐位或立位有重力作用，都可清除反流物，故不损伤食管粘膜。但食管炎患者有食管蠕动减弱或食管分节收缩，反流物在食管内不能被完全清除，可加重原有的食管炎，从而造成恶性循环。 三、临床表现 GERD的表现轻重不一。轻者只有烧心、胸部不适、疼痛、咽部异物不适感及反酸、反食等症状。可有不同程度食管炎症。重者可以一边说话，一边反食，带有强烈的酸味，甚至食管炎症的继发损害如溃疡、出血、狭窄、食管瘢、憩室以及Barrett食管，即鳞状上皮被柱状化生上皮取代，伴以不同程度炎症，由于发生癌变的 比例较高，被视为癌前病变。 最有意义者是GERD可引起多种食管外病变及相应的症状，如呼吸道痉挛致哮踹、咳嗽，反流伴感染致肺部感染，肺间质 最有意义者是GERD可引起多种食管外病变及相应的症状，如呼吸道痉挛致哮喘、咳嗽，反流伴感染致肺部感染，肺间质纤维化等，尚可致夜间呼吸暂停。咽部受刺激而有咽痛、咽炎、声嘶、甚至息肉。咽部梗塞及异物感，尚可有牙痛及牙的腐蚀；胸痛伴随有食管症候群对心脏疾病等鉴别有重大意义。婴幼儿反流患者易有呼吸道感染、缺铁性贫血及发育障碍等。因此GERD的表现涉及五官科、口腔科、呼吸科、心脏科及小儿科常见症状。 四、GERD的诊断及分级 （一）、诊断要点 （二）、客观检查方法  （一）、诊断要点 1、明确的反流症状：烧心、反酸、胸痛为常见；注意和贲门失迟缓症、功能性消化不良、慢性胃炎鉴别。 2、反流性食管炎表现，内镜有助于分级； 3、客观检查发现有反流的证据及食管炎的表现、LES松弛的证据等； 4、诊断性治疗：用强有力的抑酸剂如奥美拉唑10－20mg/d，1－2周症状消失。 （二）、客观检查方法 1、钡餐：显示食管、胃排空情况及LES张力； 2、内镜：有助于食管炎症判断及良恶辨别，配合活检对诊断更