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栋梁工程待援学生申请登记表（应届高三） 填表时间： 年 月 日 学生基本情况 姓名 性 别 出生年月 民族 政治面貌 有何特长 家庭详细 联系电话（区号） 地址 (邮编 ) E-mail 校 名 邮 编 就读中学校 详细地址 学校联系电话（区号） 录取大学 高考总分 （本项要有录取 录取专业 通知书后补填） 是否省市优生优 是否有作品论文 是否奥林匹克 是否“见义勇为”称号 高考成绩中有 干体育尖子 发表 竞赛获奖者 获得者 否单科优秀 受表彰情况 学生家庭基本情况 姓 名 关 系 年 龄 职 业 岗位情况 工作或学习单位 主要家庭 成员情况 家庭主要 家庭年收入 家庭存款 收入来源 人均年收入 家庭举债 是否特困户、 家庭成员 是否位于老少边 低保对象 患病情况 穷地区 主要经济困难举要 简述对栋梁工程公益事业的认识 申请资助方式 ( 奖学金、助学金可同时选择，贷〈借〉款只能单选 ) 栋梁基金贷款 栋梁工程奖学金 栋梁工程助学金 （借款） 相关部门和单位的鉴定意见 学生户口所在地乡（镇）政府或街道办事处鉴定意见 单位（签章有效） 年 月 日 学生就读学校鉴定意见 单位（签章有效）  年 月 日 县教育局 审核意见 栋梁工程实施单位审核意见 单位（签章有效） 年 月 日 单位（签章有效） 年 月 日 县栋梁工程领导组办公室审核意见 市栋梁工程领导组办公室审核意见 单位（签章有效