国立宜兰特殊教育学校因应新型流感教师自主健康管理监测表.docVIP

國立宜蘭特殊教育學校因應新型流感教師自主健康管理監測表 一、基本資料 1. 姓名：___________ 住家電話：____________手機：____________ 工作單位電話：__________ 2. 居住地： __________________________________________________ 二、是否有類流感症狀註1□是 □否，(若勾「是」者應立即就醫)。 三、暴露史： 1. 暴露日期：____月____日、____月____日、____月____日、____月____日 (暴露日期指：自停課班級第1名學生出現症狀前一天開始算起有上該班課程之天數，如：980904接獲通報某班某生罹病於980903自學校返家就醫；某師980902、980903有上該班的課，則其暴露日期即為：980902及980903；若某師僅在980903有上該班的課，則其暴露日期為980903。) 2. 暴露形式： □是 □否 1.於可傳染期(發病前一天至症狀出現後7天)與流感學生密切接觸(接觸距離小於2公尺且累計時間大於1小時 □是 □否 2.授課現場為密閉式空間 □是 □否 3.暴露期間進出該授課班級未佩戴口罩 四、檢核結果：如暴露形式皆「是」，但無症狀，建議自主健康管理(註2)，並保持良好衛生習慣(註3)，並將體溫測量結果填於下表。 第一天 第二