动物申请表-奇美医院.DOCVIP

PAGE PAGE 6 105/10修訂 奇美醫學中心?動物實驗申請表 一 申請人姓名 中文 職稱 英文 聯絡電話 二 單位 實驗地點 實驗動物中心 三 計畫/課程/試驗名稱 中文 英文 類別 █醫學研究類□藥物及疫苗類□健康食品類□農業研究類 □教學訓練類□其他 四 經費來源 □科技部□農委會□衛福部□國衛院□院內研究計畫□其他： 五 執行期限 年 月 日 ～ 年 月 日 六、負責進行動物實驗之相關人員資料（請填實際負責實驗人員）： 姓名 職稱 參與實驗期限 參與動物實驗年數/教育與訓練經歷 林志展 獸醫師 年 月 日～ 年 月 日 實驗動物中心獸醫師[ 台獸師字第4020號 實動訓字（89）第00122號 ] 七、實驗所需之動物： 動物別/品系a 使用量/年 動物來源b 動物飼養場所c 是否需要繁殖d □ 國家衛生研究院實驗動物中心 □ 樂斯科生物科技股份有限公司 □ 其他 醫學研究部 實驗動物中心 □ 國家衛生研究院實驗動物中心 □ 樂斯科生物科技股份有限公司 □ 其他 醫學研究部 實驗動物中心 註a： 保育類