关于硬膜外麻醉若干问题的思考.pptVIP

* 一般调节阻滞平面应在注药后5～10分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。 注意 * 剂量：剂量=浓度×容积； 局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最重要的因素。 药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散；轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。 * 注药速度：注射速度越快麻醉范围越广，一般以每5秒钟注入1ml为适宜； 穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜升高。 * 胸段脊神经阻滞→肋间肌麻痹 处理：吸氧 全脊麻：立即行气管插管 平面超过胸4 处理： 补液、给予麻黄碱 诱因： 血压骤降 迷走神经功能亢进 手术操作牵拉内脏 术中并发症： 血压下降 心率缓慢 呼吸抑制 恶心 呕吐 * 术后并发症： 并发症 头痛 神经 并发症 尿潴留 * 脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后6～12小时发生，多少在脊麻后2～3天发生。 平均发生率：外科手术为13% 妇科手术为18% 原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率 明显相关； 头痛 * 预防措施： 术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能 手术日输液量不少于2500ml； 术中及时纠正低血压； 麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。 积极预防可将头痛发生率降至0.2% * 可依头痛程度分别进行治疗： 轻微头痛：经卧床2～3天即自行消失； 中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液2500～4000ml, 并应用镇静药或肌注小量镇痛药； 严重头痛：硬膜外持续输液。 * 尿潴留 由于骶2～4的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充 盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。 神经并发症 脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地 带入有害物质及穿刺损伤。 * 5．脊髓炎 4．马尾神经综合征 3．粘连性蛛网膜炎 2．假性脑脊膜炎 1．脑神经受累 神经并发症 * 知识回顾Knowledge Review * 关于椎管内麻醉若干问题的思考 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 马晓旭 * 二、硬膜外麻醉若干问题的思考 （一）关于适应症和禁忌症 （二）关于穿刺操作的几个问题 （三）关于硬膜外导管回流有血的问题 （四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量的问题 （五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题 （六）关于是否可以用皮温变化指导硬膜外麻醉用药 （七）关于硬膜外导管拔管困难的问题 （八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题 * （一）关于适应症和禁忌症 适应症：除头部以外所有部位的手术； 禁忌症： 绝对禁忌症： 1、穿刺部位皮肤感染，脊柱结核； 2、脓毒血症 3、严重的凝血功能障碍 4、局麻药过敏 5、颅内压过高 相对禁忌症：1、慢性腰背疼； 2、低血容量； 3、中枢神经系统疾病 * （二）关于穿刺操作的几个问题 1、穿刺体位 A：患者体位：右侧位、左侧位、坐位； B：麻醉者：站立位、坐位。 2、穿刺针勺状头的方向： A：偏向患者左右侧入硬膜外腔。需据置管的方向转针； B：偏向患者头尾侧入硬膜外腔，置管不需转针。 * 手术部位 穿刺间隙 导管方向 颈部 颈4~5或颈4~5 向头 上肢 颈7胸1 向头 胸壁 胸4~5 向头 胸2~3或胸5~6 向头 上腹部 胸8~9 向头 中下腹 胸9~10 向头 泌尿系统 胸10~11 向头 胸10~11 腰3~4 向头 盆腔 胸10~11 腰3~4 向头 胸11~12 会阴 腰3~4或骶管阻滞 向尾 下肢 腰2~3或腰3~4 向头 3、穿刺间隙的选择 * 4、置管困难问题（指穿刺置管后的置管困难），一般有以下两种情况： 1）穿刺针勺状口一半在硬膜外腔，一半在硬膜外腔外。 2）患者硬膜外腔有粘连。 * （三）关于硬膜外导管回流有血的问题 判断硬膜外导管回血的来源的方法： 1、硬膜外腔血管损伤出血，用1:20万肾上腺素生理盐水5ml注入硬膜外腔，心率上升30次以内，再次注入不能达到第一次高度可视为血管损伤出血。 2、硬膜外导管置入血管，用上述方法心率上升30次以上，再次注入达到同一高度。 * （四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量 1、硬膜外阻滞的范围—局麻药的剂量 2、硬膜外阻滞的深度—局麻药的浓度 文