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中国居民健康风险评估问卷 您好！欢迎您参加“个人健康风险评佔”服务项目。木项服务目的在于了解您的健康状况， 评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。 我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人 信息。请您认真回答每个问题，回答全面才能得出止确的评佔结果。谢谢您的合作！ 第一部分个人基本信息 姓名 性 别 出生日期 民族 婚姻状况 学 历 职业 手 机 电子信箱 月薪 单位（团体） 第二部分个人健康状况疾病家族史 一、您的亲属是否患有下列疾病 （多选题，若冇，请选，没冇不用填写） 1.您的父亲是否患有以下疾病？ ( ) A糖尿病 B高血压 C肺癌 D痛风/高尿酸血症 E競部骨折 F肺结核 G冠心病 H脑中风 1慢性肝炎 J肝癌 K胃癌 L大肠癌 M前列腺癌 N慢性支气管炎或肺气肿 2.母亲是否患有以下疾病？（ ) A糖尿病 B高血FF C肺癌 D痛风/高尿酸血症 E読部骨折 F乳腺癌 G肺结核 H冠心病 1脑中风 J慢性肝炎 K肝癌 L胃癌 M大肠癌 N慢性支气管炎或肺气肿 ?兄弟是否患有以下疾病？（ ） A糖尿病 B肺癌 ?姐妹是否患有以下疾病？（ ） A糖尿病 B肺癌 C乳腺癌 ?女儿是否患有以下疾病？（ ） A乳腺癌 二、请选择您目前或曾经患过的疾病:1 ?心脑血管系统及代谢性疾病：（A冠心病或心肌梗死D糖尿病 二、请选择您目前或曾经患