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附件一： 药品经营许可证零售（连锁）申请书 申请人 （盖章） 邮政编码 拟办企业名称 隶属单位 拟办企业注册 地址 经济性质 拟办企业仓库 地址 经营方式 拟经营范围（对拟经营范围在 □内打√） 处方药□、非处方药□：中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（除疫苗）□、生物制品（限诊断药品）□、二类精神药品□、毒麻中药饮片□。 拟办企业法定代表人 职务 技术职称、 学历 拟办企业 负责人 职务 技术职称、 学历 拟办企业质量 负责人 职务 执业药师及 学历 拟办企业质量 管理机构负责人 从事药品经营管理工作年限 执业药师/ 技术职称 联系人 电话 传真 人 员 情 况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 仓库面积 （平方米） 总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 验收养护室面积 承办科室意见： 签名： 年 月 日 分管领导意见： 签名： 年 月 日 附件二： 拟办企业所属药品经营单位情况表 填报单位： （盖章）填报日期: 序号 单位名称 地址 企业负责人 质量负责人 备注 1 2 … 附件三： 申办药品经营许可证材料审查转呈单 申请人名称 审查内容 审查结果 企业法定代表人学历证明原件、复印件及个人简历 原件与复印件一致， □ 简历真实 □ 原件与复印件不一致， □ 简历不真实 □ 企业负责人学历证明原件、复印件及个人简历 原件与复印件一致， □ 简历真实 □ 原件与复印件不一致， □ 简历不真实 □ 企业质量负责人学历、职称证明原件、复印件及个人简历 原件与复印件一致， □ 简历真实 □ 原件与复印件不一致， □ 简历不真实 □ 企业质量管理机构负责人学历、职称证明原件、复印件及个人简历 原件与复印件一致， □ 简历真实 □ 原件与复印件不一致， □ 简历不真实 □ 企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人有无《药品管理法》第 76条、第83条规定情形 无 □ 有 □ 执业药师（含执业中药师）执业证书、主管（含中药师）药师、药师（含中药师）、药士（含中药士）以上技术职称原件、复印件 原件与复印件一致， □ 简历真实 □ 原件与复印件不一致， □ 简历不真实 □ 工商行政管理局出具的拟办企业名称预先核准通知书 有 □ 无 □ 拟经营药品的范围 符合设置标准（或规定）□ 不符合设置标准（或规定）□ 拟设营业场所、仓库平面布局图及周边卫生环境情况 符合GSP规定 □ 不符合GSP规定 □ 审查人签名： 年 月 日 分管领导签名： 年 月 日 县（区）食品药品监督管理分局（盖章） 年 月 日 附件四： 菏泽市食品药品监督管理部门 申办药品经营许可证材料接受单 编号：菏201X000 号 ______________________： 根据国家食品药品监督管理部门《药品经营许可证管理办法》及《菏泽市药品零售（连锁）企业开办规定》，你（单位）提交的开办药品零售（连锁）企业申报材料已于_____年____月___日提交，我局将按照开办程序依法办理。 菏泽市食品药品监督管理部门 年 月 日 附件五： 菏泽市食品药品监督管理部门 申办药品经营许可证补正材料通知书 编号：菏201X000 号 ______________________： 根据国家食品药品监督管理部门《药品经营许可证管理办法》及《菏泽市药品零售（连锁）企业开办规定》，你（单位）提交的开办药品零售（连锁）