ckd_5期患者个案管理报告.docVIP

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2019-08-24 发布于安徽
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ckd_5期患者个案管理报告.doc

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. . word完美格式上海交通大学医学院附属第九人民医院个案管理报告姓名：董蓉芸科室：肾脏内科个案名称：慢性肾衰竭５期维持性血液透析不完全截瘫可能护理病史一一般情况姓名：左自英性别：男年龄：78岁床号：012 住院号：928289 二现病史主诉：维持性血透3年余，颈痛10天，下肢乏力2天现病史：患者因肌酐进行性升高，于2012.05.16行左前臂动静脉内瘘成形术，后因动静脉内瘘闭塞，于2012年11月6日行右颈内静脉双腔静脉长期留置导管置入术，现维持性血透治疗中，每周血透三次，家属诉平日尿量在400-500ml左右，患者10天前无明显诱因突然出现颈部疼痛，活动受限，不能伸直，否认外伤史，2016-1-12至骨科门诊行头部CT示：1、左基底节半卵圆取陈旧性梗塞灶，脑内深部多发腔隙灶；2、老年脑，建议MR检查。颈椎CT示：颈椎退行性变，颈椎反弓，C4-6椎间隙变窄，C3-C7水平椎管狭窄，颈椎小关节炎性改变？C2、3椎体间轻度滑脱？建议MRI检查。 2天前，患者血透后突然出现下肢乏力，行走不能，并二便消失， 2016-1-21急查头部CT示：脑内多发腔梗灶，软化灶，老年脑改变，随访或MRI检查。现患者为求进一步诊治，收入我科。追问病史，患者有高血压史10年余，血压最高200/110mmHg，既往服用傲坦降压，现未诉服用降压药。患者近2日精神可、睡眠不佳，胃纳一般，二便消失，近期体重无明显改变。三过敏史青霉素过敏四手术史否认手术及外伤史五体格检查 T ：36.7℃ P ：76次/分 R ：18 次/分 BP ： 145 / 78mmHg 六辅助检查： 2016/1/22：血清钾3.32mmol/L L 降钙素原2.97ng/ml L 2016/1/23：血清白蛋白30g/L L L-γ-谷氨酰基转移酶168U/L H 血清碱性磷酸酶 170U/L H 血清总胆固醇 2.71 mmonl/L L 高密度脂蛋白0.66mmol/L L 血清铁6.5umol/L L 血清总铁结合力：29.2umol/L L 血清钙：2.03mmol/L L 血清磷：1.88mmol/L H 血转铁蛋白TRF：1.37g/L L 2016/1/25:甲状旁腺素135.41pg/ml H 2016/1/27:CRP:49.10mg/L H 降钙素原2.97ng/ml L 红细胞计数：2.81*10^12/L L 血红蛋白:77g/L L CEA：5.16ng/ml H PT：15.7秒 H APTT：59.4秒 H D-D二聚体：0.84mg/L H 2016/2/3：CRP14.30mg/L H 红细胞计数：2.