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关于海淀区社区卫生服务机构参加评选 “常见慢性病社区综合防治规范化 管理示范站”的通知 各社区卫生服务机构： 为贯彻落实《关于开展创建“常见慢性病社区综合防治规范化管理示范站”工作的通知》（京卫妇社字〔2007〕46号）文件精神，切实做好“常见慢性病社区综合防治规范化管理示范站”的评选工作，根据9月16日北京市社管中心召开的“常见慢性病社区综合防治规范化管理示范站”工作讨论会会议要求，我区将推荐2～3所社区卫生服务站代表我区参加北京市“常见慢性病社区综合防治规范化管理示范站”评选，现将我区评选工作通知如下： 一、请各机构认真对照《常见慢性病社区综合防治规范化管理示范站考核参考标准》（详见附件，正式标准尚未下发）确定本单位是否参选，有意参选单位请于10月7日之前向卫生局社区办报名。 二、区专家组将从各参选单位中最终评选出我区参加北京市“常见慢性病社区综合防治规范化管理示范站”的参选单位。 特此通知，欢迎各机构踊跃报名。 联系人：方源、刘婧、孙桂蓉 联系电话88364020 二〇〇八年九月二十七日 仅供参考 《常见慢性病社区综合防治规范化管理示范站考核标准》 一、人员及设备标准： 1、站长必须具备社区卫生管理岗位资质，其他成员具备相应的北京市承认的岗位资质。 2、已成立由全科医生、社区护士、防保人员组成的健康管理团队，并进行公示。团队分工明确，覆盖范围清楚，团队成员熟知各自职责，合作默契。 3、团队人员参加了北京市卫生局组织的慢性病社区规范化管理骨干培训班并考试合格。 4、已达到北京市社区卫生服务站基本建设与设备配置标准。基本满足预防、基本医疗、健康教育功能的需要，完成了标准化建设。 二、信息化建设 1、实现了健康档案的信息化管理。 2、实行医生工作站工作流程。 3、能够通过信息整合为慢性病管理效果评估提供量化数据。。 三、慢性病防治工作： （一）健康档案 1、辖区内常住人口健康档案建档率≥80%。 2、60岁以上人群建档率≥90%。 （二）四类慢性病管理 1、开展了慢性病的人群分类管理，有具体的实施计划及工作目标并已经实施干预指导。 2、有专人负责四种慢性病的管理工作。掌握四种慢性病病人底数。 3、以《常见慢性病社区综合防治管理手册》为依据，对登记管理的四种慢性病人执行规范的管理流程（见附件1）。 4、对管理的慢性病人发生“冠心病事件”和 “脑卒中事件”发生情况进行登记。 5、开展了“知己”健康管理，参加“知己”健康管理的人数≥10人，开展了培养家庭保健员工作。 6、辖区内高血压管理率≥80%，糖尿病管理率≥80%。 （三）四类慢性病规范化管理比。（见附件2） （四）慢性病控制效果 （1）高血压控制率≥60%，血糖控制率≥30%。 （2）开展脑卒中后遗症患者康复指导训练。 四、双向转诊与对口支援 1、双向转诊渠道畅通，有转诊登记，健康档案中有上级医院诊治情况记录及转回连续管理记录。 2、对口支援人员参与社区慢性病管理，慢病患者的健康档案中有专家指导记录。 附件1 常见慢性病管理流程 1. 基本管理流程图： 建立人群健康档案 建立人群健康档案 搜集慢性病相关信息 个人慢性病风险评估 个人慢性病风险评估 人群健康分级与分类 人群健康分级与分类 慢性病患者一般人群高危人群 慢性病患者 一般人群 高危人群 进入按病种的疾病管理流程（见下图）健康教育与 健康促进 进入按病种的疾病管理流程（见下图） 健康教育 与 健康促进 群体干预：健康促进与健康维护 个体干预：行为改善与危险因素控制 2. 疾病管理流程图： 依据 依据《常见慢性病社区合防治管理手册》对患者进行疾病及危险因素评估 确定管理级别并制定个体干预指导计划 确定管理级别并制定 个体干预指导计划 对干预对象实施指导（药物+生活方式强化干预） 对干预对象实施指导 （药物+生活方式强化干预） 进行定期随访并进行记录 进行定期随访并进行记录 进行周期性管理效果评估 进行周期性管理效果评估 附件2 效果评估指标解释 常住人口建档率： 已建档案数/辖区内常住人口数×100% 60岁以上人群建档率 60岁以上人群建档数/辖区内60岁以上人口数×100% 某病管理覆盖率： 指在社区卫生服务站登记管理的某病患者人数在本辖区某病患病总人数的比例 计算公式：某病管理覆盖率=登记管理的某病人数/辖区（发现并登记的）某病患病总人数×100% 高血压规范管理比 指实施分级规范管理的高血压患者人数与该站医务人员人数之比 计算公式：规范管理比=规范管理的高血压人数/该站医务人员数×100% 糖尿病规范管理比 指实施分级规范管理的糖尿病患者人数与该站医务人员人数之比 计算公式：规范管理比=规范管理的糖尿病人数/该站医务人员数×100%