河北机械等标准化评审表.docVIP

— PAGE 14 — — PAGE 1 — 附件1： 冶 金 等 工 贸 行 业 小微企业安全生产标准化 评审申请表 申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 企业名称 地 址 员工总数 人 专兼职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子邮箱 本次申请 □初次评审 □延期 企业概况： 近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况： 企业自评评分： 企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请企业盖章） 年 月 日 安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)： （安全监管部门盖章） 年 月 日 填 写 说 明 1.“企业名称”填写申请企业名称并加盖申请企业公章。 2.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、产量等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、安全生产工作特点等。 　　 附件2： 企业安全生产标准化 评审报告 申请企业： 评审单位： 评审行业： 专业： 评审性质： 评审日期： 年 月 日至 年 月 日 河北省安全生产监督管理局制 评审报告表 评审单位情况 评审单位 单位地址 主要负责人 电 话 手 机 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 评审小组成员 姓 名 单位/职务/职称 电 话 备注 组长 成员 申请企业情况 申请企业 ? 法定代表人 ? 电 话 ? 手 机 ? 联 系 人 ? 电 话 ? 传 真 ? 手 机 ? 电子信箱 ? 评审结果 评审评分：? 评审组长签字： ? ? 评审单位负责人签字：????????????????? (评审单位盖章) ??? 年 月 日 评审报告首页应由评审单位填写名称并盖章。