病历质控制度.pdf

病历质量控制制度 为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据 《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规 范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下 制度。 一、 病历质控责任 1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二 级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务 科质控医师负责。 2、科主任是科室病历质控的第一责任人； 护士长分管护理文书质量， 并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医 师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。 3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容 的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并 及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人 员进行培训学习。 4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案， 作为病历评比和奖惩的依据。 5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返 回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖 惩的依据。 - 1 - 6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实 施奖惩措施。 二、 病历质控关注的要点 1、病历书写时限：入院 8 小时内完成首次病程记录， 24 小时内完成 入院记录；病史陈述者 24 小时内在入院记录上签字盖拇指印确认； 2、出院后 5 个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质 控科）。 3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病 历 48 小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师 查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至 少一次（副）主任医师查房记录。 4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语 使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖 手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。 6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级 医师查房水平， 病程记录应记录病情进展、 变化、辅助检查结果、 病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调 整原因和药品名称。 7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含 医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等） 、票据和费用清单“七吻 合”。 - 2 - 8、首页填写应按照卫计委印发的《住院病案首页数据填写质量规范 （暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（ 2016 版）》 要求填写。 9、ICD编码。疾病诊断编码统一使用 ICD-10 编码，手术和操作编码 统一使用 ICD-9-CM-3。联网报账病历的首页和病历内容中所下诊 断应符合 ICD-10 ，手术和操作名称应符合 ICD-9-CM-3。 10、 术后应在 24 小时内及时计费，计费情况应与病情及手术记录 相吻合。病人查费前和出院前，经管医生应仔细检查两者是否吻 合。医保病历计费应按医保计费规则逐条核对无误。 11、 其它不符合《病历书写基本规范》的，一律视作错误。 12、 在院运行病历使用后应及时归架； 未经医务科批准， 未出院病 历运行期间不得提供给患方复印、查阅。病历上交环节应登记签 字，防止遗漏遗失。病历运行期间如有公安、司法、保险等部门 需复印或查阅病历的，应按规定到医务科备案。 三、 病历书写格式参照《四川省打印病案暂行规定》