心理咨询个案记录表.pdfVIP

来访者登记表 基 姓名 性别 年龄 本 院（系） 专业 年级 资 料 联系方式 宿舍 是否有心理咨询或者精神科门诊的经历，如果有，请简述 既 往 是否有重大躯体疾病史、重大成长事件，如果有，请简述 史 咨询预约方式 咨询室（ ）电话（ ）微博（ ） 信息门户（ ）他人代约（ ） 预约时间 首次咨询时间 来访者问题自述（主要问题概述） 咨 询 原 咨询期望（希望通过咨询达到的目标） 因 与 期 望 紧急联系人信息（特殊情况下可以联系到的家人或朋友） 姓名 与来访者关系 联系方式 备注 咨询记录表 来访者 咨询师 咨询时间 咨询次数 观 察 印 象 咨 询 问 题 与 评 估 咨 询 方 案 咨 询 师 后 记 咨询结案记录表 求助者 咨询师 咨询次数 结案时间 结 案 原 因 来 访 者 情 况 评 估 注 意 问 题 及 建 议 备 注