自闭症儿童基本沟通行为评量表(分享版).doc

PAGE PAGE 1 自闭症儿童基本沟通行为评量表 儿童姓名：_ ___生年月日：__ 年_ _月_ 日 目前就读：_ __ 班级型态：□普通班，□资源班，□特殊班，□特殊学校 详量日期：_ _年_ _月_ _日 评量者：__ __ 与儿童之关系：__ __ 察觉孩子有异状的年龄；约_ _岁 实足年龄： 岁 月 诊断确切的年龄：约 _岁 诊断名为：□自闭症□智能障碍□视觉障碍□听觉障碍□发展迟缓□其他______ 目前语言能力：□完全无口语□会仿说单字□会主动说一些单字□会主动说短句 要求： 当他想要某样东西时，他会用下列何种方式表示？ 1．盯着东西或东西的方向看……………………………………………………………□ 2．自己走到东西前面……………………………………………………………………□ 3．用手势（如伸出手掌做“给我”的动作）…………………………………………□ 4．用声音表示……………………………………………………………………………□ 5．使用单字（只有名词）一……………………………………………………………□ 6．使用简单的短句（如动词十名词）…………………………………………………□ （二）当他想要人帮他做某件事情时，他会用下列何种方式表示？ 1．拉人的手或手臂去拿（做）…………………………………………………………□ 2．拿东西到人面前………………………………………………………………………□ 3．几个动作的组合………………………………………………………………………□ 4．用声音表示……………………………………………………………………………□ 5．使用单字（只有名词）一……………………………………………………………□ 6．使用简单的短句（如动词十名词）…………………………………………………□ （三）当他想要别人告诉他一些事情时，他会用下列何种方式表示？ 1．没有要求别人说明的行为……………………………………………………………□ 2．用手指头指……………………………………………………………………………□ 3．拿东西到跟前来，但不会用口语问人………………………………………………□ 4．用单词问人（只有特定东西）………………………………………………………□ 5．用单词问人（不限特定东西）………………………………………………………□ 6．使用简单的短句………………………………………………………………………□ 拒绝：当他不想要某样东西或做某件事时，他会用下列何种方式表示？ 1．不理会、没反应………………………………………………………………………□ 2．生气（包括神态不开心等）…………………………………………………………□ 3．回避（走开、转过头去）……………………………………………………………□ 4．拒绝（包括推人、推物、摇头、摇手等）…………………………………………□ 5．用声音拒绝……………………………………………………………………………□ 6．用适当的口语拒绝（如说不要）……………………………………………………□ 三、引人注意： （一）当他想要人注意他时，他会用下列何种方式表示？ 1．打头或尖叫……………………………………………………………………………□ 2．用动作表示（推人或拉人等）………………………………………………………□ 3．在人前走来走去………………………………………………………………………□ 4．用声音表示（包括与环境无关的重复性语言）……………………………………□ 5．使用单字（只有名词）………………………………………………………………□ 6．使用简单的短句………………………………………………………………………□ （二）当他想要人注意某样东西时，他会用下列何种方式表示？ 1．推人或拉人来到东西前面……………………………………………………………□ 2．用手指头指给人看……………………………………………………………………□ 3．拿东西给人看…………………………………………………………………………□ 4．用声音表示……………………………………………………………………………□ 5．使用单字（只有名词）………………………………………………………………□ 6．使用简单的短句………………………………………………………………………□ 四、回答问题：当有人问他问题时，他会用下列何种方式表示？ 1．对他人的问题没有反应………