附录1-2下颌记录表.doc

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2019-08-24 发布于河南
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附录1-2下颌记录表.doc

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附录1-2 《下颌口部运动功能评估》记录表姓名出生日期性别：□ 男 □ 女证件号码家庭住址电话检查者测验日期编号听力状况：□ 正常 □ 异常听力设备：□人工耳蜗 □助听器补偿效果进食状况：言语状况：口部触觉感知状况：项目及分级不同状态异常正常评估项目 0级 1级 2级 3级 4级计分自然放松状态下颌形态结构及位置（X1） /4 模仿口部运动咬肌肌力检测（X2） /4 下颌向下运动（X3） /4 下颌向上运动（X4） /4 下颌向左运动（X5） /4 下颌向右运动（X6） /4 下颌前伸运动（X7） /4 下颌上下连续运动（X8） /4 下颌左右连续运动（X9） /4 总分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　评估者签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　评估日期：