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《食品经营许可证》申请 名称（盖章）： 申请日期： 年 月 日 食品经营许可申请表 是否有食品流通或 餐饮服务许可证 ￡是 ￡否 经营者名称 社会信用代码 住所 经营场所 仓库地址 外设仓库地址 经济性质 申请副本数量（份） 就餐座位数（个） 职工人数（人） 应体检人数（人） E-mail 邮政编码 经营类别 主题业态 ￡同时网络经营 ￡建立中央厨房 ￡申请集体用餐配送 ￡利用自动售货设备从事食品销售 经营 项目 食品销售 预包装食品销售（￡含冷藏冷冻食品￡不含冷藏冷冻食品） 散装食品销售（￡含冷藏冷冻食品含熟食￡含冷藏冷冻食品不含熟食￡不含冷藏冷冻食品含熟食￡不含冷藏冷冻食品不含熟食） 特殊食品销售（￡婴幼儿配方乳粉￡其他婴幼儿配方食品￡保健食品销售￡特殊医学用途配方食品） ￡其他类食品销售 餐饮服务 ￡热食类食品制售 ￡冷食类食品制售 ￡生食类食品制售 ￡糕点类食品制售（含裱花蛋糕） ￡糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） ￡自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品） ￡其他类食品制售 法定代表人（负责人）情况登记表 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号码 职务 固定电话 手机 （身份证件复印件粘贴处） 注：负责人范围请参照第三页填报说明第5项. 食品安全专业技术人员、 食品安全管理人员情况登记表 食品安全技术人员： 序 号 姓名 性 别 民族 户籍登记住址 证件 类型 证件 号码 职务 手机号 任免 单位 食品安全管理人员： 序 号 姓名 性 别 民族 户籍登记住址 证件 类型 证件 号码 职务 手机号 任免 单位 从业 年限 从业人员情况登记表 序 号 姓名 性 别 民族 户籍登记 住址 证件 类型 证件 号码 职 务 手机号 任免 单位 健康证 编号 工 种 发证 单位 食品安全设施设备登记表 序号 名称 数量 位置 备注