精深中医体质辨识表及对应症状.docVIP

实用文档 文案大全 个人基本信息 尊敬的客户： 感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估，请您认真阅读下列提示： 请真实、准确地填写本表格。 请用黑色或蓝色签字笔填写，或在□内打“√”。 我们将对您的个人资料严格保密。 基本情况 姓 名： 性别：□男 □女 年 龄： 血压： / mmHg 身 高： 体重： 体重指数： 联系电话： 日常饮酒量：□不饮酒 □少量 □中量 □大量 是否每天吸烟＞1支：□是□否 连续吸烟≥1年：□是□否 职业类型：□脑力劳动为主□体力劳动为主□其他（无职业者、退休） 平均每天睡眠时间：□7小时以下□7-8小时□8小时以上 平均每天户外运动时间：□0.5小时以下□0.5-1小时□1小时以上 家族病史 □高血压 □脑卒中 □肿瘤 □冠心病 □精神病 □胃和十二指肠溃疡 □肥胖症 □骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病 □糖尿病 □支气管哮喘 □慢性阻塞