ICU护理记录和填写说明.docxVIP

（五）ICU护理记录单填写说明（见表2） ICU护理记录单适用于ICU的重症患者。记录频次：每小时记录一次，病情变化随时记录，根据ICU监护记录表格内容据实填写。 1、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值。体温Q4h记录（2-6-10-14-18-22）。 2、脉搏、呼吸：单位为次/分，直接在“脉搏” 或“呼吸”栏内填入测得数值。Q1h记录。 3、血压：单位为mmHg。直接在“NIBP” 或“IBP”栏内填入测得数值。Q1h记录。 4、血氧饱和度：直接在“SPO2”栏内填入测得数值根据实际填写数值。Q1h记录。 5、CVP:单位为mmHg,直接在“CVP”栏内填入测得数值。 6、血糖：单位为mmol/L,直接在“血糖”栏填入数值。 7、心律：填入病人心律类型。每班接班时记录一次。 8、意识:A清醒、B嗜睡、C意识模糊、D昏睡、E浅昏迷、F深昏迷、G谵妄状态、H镇静。Q1h记录。 9、瞳孔大小及对光反射：大小单位mm，直接填入数值。瞳孔：A灵敏、B迟钝、C消失、D眼疾，填入对应字母。Q1h记录。 10、出入量： ①入量：单位为ml，“名称”栏填写入量的名称，“输入”栏填写量，“饮入”栏填写饮入量，按执行医嘱时间填写。 ②出量：单位为ml，包括：尿量、大便、痰液、其它量：呕吐量、各种引流量等并记录颜色、性质。 11、吸氧:单位为L/min，吸氧方式：A鼻塞、B鼻导管、C面罩、D其他等。Q1h记录。 12、管路护理：根据患者置管情况填写：A尿管、B伤口引流管、C胸腔闭式引流管、D胃管、E膀胱造瘘管、F.CVC管、G.PICC管、H脑室引流管、I其它。 13、气管切开患者在“切开”栏内打“√”。每班接班时记录一次。 14、导管长度：单位cm，气管插管：记录气管插管尖端距门齿的长度，胃管，鼻肠管：记录插入的长度。根据实际情况在相应栏内填入数值。每班接班时记录一次。 15、呼吸机模式及参数：模式：直接在“模式”栏内填入呼吸机的实际使用模式。参数：直接在相对应栏内填入数值。Q1h记录。 16、各项护理评分：直接在相对应栏内填入数值。 格拉斯哥 每班接班时记录一次，病情有变化评估 压疮风险 入、出科时评估，按风险等级要求评估（13-16分：每周一、周四；≤12分：每日评估） 跌倒坠床 入、出科时评估，按风险等级要求评估（高危患者：每周四复评） 导管风险 入、出科时评估，导管有变化评估（高危患者：每周四复评） 疼痛 入、出科时评估，疼痛有变化评估 自理能力 入、出科时评估，病情有变化评估 镇静 每班接班时记录一次，病情有变化评估 17、护理项目： = 1 \* GB3 ①晨晚间护理：行晨晚间护理后在栏内打“√”。一日两次（7-19） = 2 \* GB3 ②口腔护理：行口腔护理后在栏内打“√”。一日4次（7-13-19-1）。 = 3 \* GB3 ③气切护理执行后在栏内打“√”。一日两次。 = 4 \* GB3 ④约束观察：部位：A左手；B右手；C双上肢；D双下肢；E胸腹 约束皮肤情况：A完好；B水肿；C消肿；D破损；E淤青；F青紫 肢端循环：A好；B差 Q2h记录。 18、病情观察及措施栏 ①简要记录观察患者的病情变化，记录与表格内容不需要重复。 ②每班接班时将评估与观察到的患者病情进行小结，记录接班时的真实情况。