医院评审护理组.docVIP

三甲综合医院评审 护理组 三级综合医院评审台账任务分工 分组 医院评审标准实施细则任务分解（章、节、条、款） 备注 护理组 2.4.1.1 3.1.1.1 3.1.2.1★ 3.1.3.1 3.1.4.1 3.7.1.1 3.7.2.1 3.8.1.1 3.8.2.1 4.15.3.3 4.19.5.2★ 5.1.1.1 5.1.1.2 5.1.2.1 5.1.2.2 5.1.3.1 5.1.4.1 5.1.4.2 5.1.4.3 5.1.4.4 5.1.4.5 5.2.1.1 5.2.1.2. 5.2.2.1 5.2.2.2 5.2.3.2 5.2.5.2 5.3.1.1 5.3.2.1★ 5.3.3.1★ 5.3.4.1 5.3.4.2 5.3.5.1 5.3.6.1 5.3.7.1 5.3.8.1 5.3.9.1 5.3.11.1 5.3.12.1 5.4.1.1 5.4.2.1 5.4.3.1 5.4.5.1 5.4.6.1 5.5.3.2 C级： 条 B级: 条 A级: 条 条款 评审标准 支撑材料 检查结果 2.4.1.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。医务部负总责 【C】 1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。（医务部、护理部） 2.有部门间协调机制，并有专人负责。（医务部、护理部） 3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。（医务部、护理部、门诊部） 4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。医务部（护理部、） 1. 留观、入院、出院、转科、转院制度及流程（有流程图）； 2.部门间协调机制； 3.便民措施（实地查看）；4. 科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程（有流程图），处理预案。 【B】符合“C”，并 1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（护理部、医务部） 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（护理部、医务部 ） 1.服务流程培训与再培训制度与记录； 2.督查工作记录。 【A】符合“B”，并 持续改进服务流程有成效。（护理部、医务部） 督导改进记录（实例说明） 3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 医务部、门诊部负总责 【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。（护理部、门诊部、医务部） 患者身份识别制度 【B】符合“C”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。（医务部、护理部、门诊部、医保科） 病案管理制度体现 【A】符合“B”，并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）使用条码管理。（信息科、护理部、门诊部、医务部） 改进记录并实时修订、公布、执行患者身份识别制度，有待信息系统支持。 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （★） 医务部负总责 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。（护理部、医务部等部门） 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。（护理部、医务部、门诊部） 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。（护理部、医务部、门诊部） 1.2查对制度与流程. 3.现场提问、查看 【B】符合“C”，并 1.各科室严格执行查对制度。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医务部、护理部、门诊部） 监管记录 【A】符合“B”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。（护理部、医务部、门诊部） 自查记录；督导改进记录 3.1.3.1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 医务部负总责 【C】 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。（护理部、医务部、门诊部） 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。（护理部、医务部、门诊部） 3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。（护理部、医务部、门诊部） 4.对新生儿、意识不清、语言交流