直肠癌的应用解剖幻灯片.pptVIP

Denonvilliers 筋膜 即直肠膀胱隔(女性为直肠阴道隔) 。为一坚韧的结缔组织隔,该筋膜位于男性膀胱、前列腺、精囊腺及输精管壶腹后面与直肠之间(女性在阴道后面与直肠之间) ,上起自直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹) ,下连会阴中心腱,两侧与直肠系膜融合。将直肠与前列腺(或阴道) 间隙分成前、后两部分。前部分结构较致密,有的筋膜可见小纤维束伸入前列腺、精囊腺(或阴道) 之间;后部分较疏松,与直肠之间形成不明显的间隙。 膀胱与耻骨之间有Retrius 腔,向外侧与肛提肌、闭孔内肌之间隙为膀胱侧腔。膀胱侧腔与直肠筋膜外侧腔之间有直肠侧韧带,直肠侧韧带后侧直肠固有筋膜和盆腔壁层筋膜相连续并且扇形展开。侧韧带为盆腔筋膜外组织,含有髂内动静脉及其分支、骨盆神经丛及其分支。直肠中动脉是髂内动脉末端分支之一,出现率为20 %左右。 　直肠两侧及骶前间隙 要 点 切开腹膜进入Denonvilliers 筋膜前面的前列腺后间隙,如果不慎进入Denon-villiers 筋膜后面的直肠前间隙(直肠前间隙比前列腺间隙宽广而疏松) ,则不 能做到完整切除Denonvilliers 筋膜,有残留癌组织以及淋巴管内转移的癌细胞的危险。 直肠两侧的游离 应沿直肠系膜侧壁与盆丛之间做锐性分离直达肛提肌表面,勿刻意寻找不明显的所谓韧带。盲目地在此之间进行过度游离牵拉,易损伤系膜导致肿瘤细胞的种植、播散、残留或损伤盆丛分支及骶2～4 的盆内脏神经。 要点 侧韧带是血管、淋巴管、神经进出直肠的通道，低位直肠癌可经此通道侧方转移在直肠癌手术中应根据侧韧带的受累范围，确定侧韧带的切断位置 直肠后方的游离 骶前间隙位于直肠系膜与骶前筋膜之间,由少量的疏松结缔组织填充。在骶4 椎体前方,盆筋膜脏、壁两层汇合成一致密纤维束带即直肠骶骨筋膜,连于直肠系膜与骶前筋膜之间,该筋膜厚薄不一,但致密坚韧，需锐性分离。 要点 该间隙内可见含有血管、内脏神经的结缔组织束垂直穿入直肠壁； 直肠癌术后复发的原因之一就是未将系膜完全切除。从解剖学的角度认为这是由于分离时过度靠近直肠壁,并且采用钝性或钝性与锐性相结合的操作方法撕破了盆筋膜脏层进入直肠系膜内。 直肠下端的断离 但在低位或超底位的吻合时,建议要谨慎分离直肠系膜,因为该系膜越向下越薄,在系膜附着缘的最低点向上1.0～3.0 cm 处的厚度仅有2. 1～3.7 mm 左右,有的标本只有1.2 mm ,且与直肠结合紧密,在直肠的末端有长约1.59 cm 的系膜与直肠几乎是紧密相贴,倘若强行分离直肠下端的系膜则易损伤直肠肌层。从各断层的组织学观察,系膜内含有丰富的毛细血管和纤维组织,对直肠壁的营养支持起了重要的作用。 要点 对低位肿瘤在分离远端直肠系膜时应慎重,避免造成肠壁缺血导致吻合口瘘的并发症 谢谢！ 直肠的外科应用解剖 胃肠肿瘤中心 张寿儒 解剖学是外科医生成长和腾飞的起点， 假如不懂解剖学或对解剖学一知半解， 就如同盲人雕刻艺术品一样不可思议。 直肠解剖简述 直肠位置与形态 直肠〔rectum〕位于盆腔后部，上平第3骶椎高度接乙状结肠，向下穿盆膈延续为肛管。成人的直肠平均长11.7cm,其下份肠腔明显膨大称直肠壶腹。直肠并不直，在矢状面上有两个弯曲，上部的弯曲与骶骨曲度一致，称骶曲（sacral flexure）；在下部绕尾骨尖的弯曲，称会阴曲（perineal flexure）。在冠状面直肠尚有左、右左侧的弯曲，但不恒定。 应用要点 美国外科医师学院统一规定：距肛门15厘米处为直肠与乙状结肠之分界点。 直肠癌系指位于距肛门15厘米以内的大肠中的癌肿。 直肠有三个生理弯曲纵躺于弧形的骶骨凹面上，当直肠被充分游离后可延伸3－5cm长，这可与术前直肠指诊时所判断的距离会有一些差异。 直肠的后面借疏松结缔组织与骶、尾骨和梨状肌邻接，在疏松结缔组织内除骶正中血管、骶外侧血管、骶静脉丛外，还有出骶前孔的骶、尾神经前支，骶交感干及奇神经节等。 直肠毗邻 直肠前面毗邻 在男性，直肠上部隔直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。直肠下部（即腹膜返折以下）借直肠膀胱隔与膀胱底下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及输尿管盆部相邻。 在女性，直肠上部隔直肠子宫陷凹与子宫及后穹后部相邻。直肠两侧的上部为腹膜形成的直肠旁窝，两侧的下部（在腹膜以下）与盆丛，直肠上动、静脉的分（属）支，直肠侧韧带及肛提肌等邻贴。 女性盆腔 男性盆腔 直肠两侧毗邻 直肠两侧的上部为腹膜形成的直肠旁窝。 两侧的下部（在腹膜以下）与盆丛，直肠上动、静脉的分（属）支，直肠侧韧带及肛提肌等邻贴。 直肠内面观 直肠腔内由粘膜和环行平滑肌形成的半月形横向皱襞，称直肠横襞（Houston,s瓣 ），一般有三条：上直肠横襞位