2019年护理不良事 件总结).ppt

护理安全警示教育 ——2018年度护理不良事件案例成因分析 2019.01 护理安全警示，心中长鸣！ 安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自身的安全，面对当今医患纠纷的热浪中，我们就在浪尖上。 1 护理安全的重要性 护理安全的重要性 知识 技术 爱心 事故、差错 的发生 护理安全的重要性 护士在工作中，无时无刻的和各种病人接触，特别是护理操作，接触病人肌肤、血液和分泌物等，也就是接触病原，随时都可能被病原菌感染。 护理安全的重要性 由于疏忽、不慎、失误给病人带来不应有的损失和痛苦，给自己的工作、生活和精神造成很大影响。 护理安全的重要性 护士自我安全保护是 做好护理工作的基本保障。 护理不良事件报告制度 2 护理不良事件报告的意义 通过报告不良事件, 使管理者及时发现潜在的不安全因素, 前瞻性的预防护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的不足, 提高医院系统安全水平, 促进医院及时发现事故隐患, 不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训, 以免重蹈覆辙。 护理不良事件分级标准 Ⅰ级事件（警告事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） 在疾病过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害 Ⅳ级事件（隐患事件） 非预期的死亡，或非疾病 自然过程中造成永久性功能丧失。 有错误事实，但无任何损害或轻微损害不需处理可完全康复。 由于及时发现错误未形成事实。 Ⅰ级～Ⅱ级事件属于强制性报告范畴。 Ⅲ级～Ⅳ级事件属于自愿报告范畴。具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 报告途径及时限 Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护士长；护士长必要时报告科主任。护士长不需口头报告护理部、科护士长，如遇患方无理要求等特殊情节需立即逐级口头报告。 报告途径及时限 Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报告表》提交护士长；护士长审核后1周内组织分析讨论，提出改进措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士长、护理部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。 对主动上报不良事件的护理人员奖励人民币100元/每例 迟报、瞒报一经发现但未造成纠纷的个人、科室，并处罚人民币200元； 对主动上报不良事件的非责任护士或科室，年度评选贡献奖，累计例数最多的给予奖励人民币500元。 激励机制 对不良事件首先提出建设性意见并被采纳的科室或个人奖励人民币100元/每例。 对同类事件同样原因同一个人再次发生的责任人处罚人民币200元/每例。 开放、公平、非惩罚，鼓励 自愿报告，对报告人给予保密 工作职责 护理不良事件表单填写注意事项 2017年度护理不良事件汇总分析 3 跌倒改进措施 1、充分关注高龄患者，60岁以上，肢体活动障碍、视力障碍、活动能力改变的患者， 及时评估，特别在夜间， 必要时可以增加巡视频率。 2、增加夜班护理人力配置。保证夜间2名护士上班，保障患者的安全和最大限度的满 足患者的护理需求。 3、加强病房、厕所、走廊的管理： 鼓励患者夜间上厕所开灯。 保持床单元与厕所过道的通畅，及时清理障碍物。 及时处理病房、走廊的积水会污渍，保持地面干燥，如正在清理及时放置警示标识。 4、细化落实宣教内容： 向患者宣教卫生间位置、床栏如何使用、呼叫器的使用等。 鼓励患者和家属需要是寻求帮助。 5、反复多次宣教，特别是家属更换频繁和遵医行为较差的患者，并采用回复示教的方式及时评 价宣教效果。 缺乏临床经验，对拔管认识不充分，未能采取防范措施 未充分镇静是拔管的因素 为什么要拔管，材质？ 约束是否有效？？ 管路滑脱改进措施 1、规范约束： ①动态评估患者对插管的耐受程度，有拔管倾向的患者遵医嘱予以约束。 ②约束患者变换体位时，将约束带缠绕在医务人员手腕上，防止自行拔管。 ③将管路尽量避免放置于活动侧肢体。 ④翻身后、医生查房后、抽血后及时检查约束情况。 2、医护合作： ①加强医护沟通，制定合理镇静的规范流程。 ②及时评估管路留置的必要性，建立拔管指征评估规范和拔管流程。 3、与医学装备科沟通，对导管材质舒适度较差的，及时更换厂家。 4、合理安排人力资源：针对重症医学科，夜间增加2名护士管床，保障患者安全。 03 典型案例分享 3 4 典型案例分享 案例一： 事件过程描述：病员于12月24日2:56分入院，遵医嘱3:04抽血查血常规、凝血四项、肝功、肾功等，于05:09分接检验科危急值报告：纤维蛋白原含量0.54g/L（小于1g/L，大于8g/L都属危急值）。于07