快速康复外科理论的产生、发展与现状.docVIP

PAGE PAGE 5 Fast track surgery:产生、发展与现状 210048 南京江北人民医院胃肠外科 蒋勇敢 应激是应用于生理学和神经内分泌学领域的一个术语，用来指那些引起机体失衡从而威胁內稳态的外力或因素，应激源可以是机体损伤、机能失调或生物化学变化，也可以是情感因素。从创伤到发现创伤后机体分解代谢增加，从机体分解代谢增加到发现机体相关炎症因子及激素水平升高，人们终于认识到应激反应是下丘脑－垂体－肾上腺系统对应激源作出的一种全身性的神经内分泌代谢反应，这种反应常引起机体器官功能障碍、免疫力低下及分解代谢增加[1]，导致并发症发生率增加，术后康复期延长，从而出现住院日延长及医疗费用增加。 上个世纪70年代以来，受多种因素的影响，美国医疗费用支出年年攀升，为此美国制定了一系列控制医疗费用上涨的措施，其中预期支付制度（prospective payment system）是一项依据相关诊断疾病组（Diagnostic related groups）按固定费率支付医疗费用的费用支付方式。这种支付方式迫使医院降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院[2,3]。于是美国的外科医生从促进患者康复的角度出发，积极采取应激干预措施，降低应激反应程度，减少限制性治疗措施，促进了术后胃肠心肺等重要器官功能的恢复，从而大大缩短了术后康复期，实现了早日出院和医疗费用的降低，而术后并发症发生率并没有增加。根据Dimitris J.Nikas[4]报告的数据，在美国同为单支冠脉搭桥手术，1993年前采用传统模式治疗，患者平均住院日为8.2天，每例患者平均费用支出为18,476美元；后采用加速康复模式治疗，平均住院日缩短为6天，平均费用支出到1994年降至12,427美元。 欧美国家采取的促进择期手术患者康复的综合措施是一种多模式康复方案（multimodal rehabilitation program），自1990s初兴起，至1990s末逐步成熟，现在被通称为快速康复外科（Fast track surgery）[5],其内涵为：将维护患者围手术期病理生理的相对稳定作为出发点，采取一系列成熟的临床技术和手段，最大限度地减轻患者应激反应和脏器功能障碍，降低相关并发症的发生，从而大大缩短患者完全康复所需的时间[6]。这些综合措施包括：术前不采取严格禁食及肠道准备，术前2小时可进糖水；最优化的麻醉和术后镇痛技术，尽量少用阿片类镇痛药；外科微创技术；不常规放置鼻胃管、引流管或其他导管；控制输液；针对应激反应的药物调理；鼓励术后早期下床活动、早期经口进食或肠內营养[7]。衡量加速康复治疗模式效果的指标主要是术后住院日、术后并发症发生率、住院费用及30天内的再入院率。 快速康复外科理念最初由美国Krohn医生及其同事率先在心脏外科冠脉搭桥手术患者中应用[8]，后来得到同国Engelman等同行的推广[9]。加拿大的Michael C. Moon 及其同事的对照研究充分证明了快速康复治疗模式在冠状动脉搭桥手术中的安全性和有效性[10]。随着加速康复外科理论的成熟，该理念与理论后来被逐步推广应用于骨科、泌尿外科、妇科及普通外科，普通外科手术中以结肠切除和疝修补手术研究应用最多。丹麦的Steen M?iniche[11]于1995年报告了17例平均年龄为69岁的结肠手术病人术后采取平衡镇痛、早期口服饮食及鼓励活动等措施，术后平均住院日为5天；如果采取腹腔镜辅助的结肠切除联合相同的术后康复措施，则术后住院日可缩短至2-3天[12]； 在2000年丹麦同一家医院的Linda Basse[13]发表的一项前瞻性研究成果表明，60例平均年龄70岁的开腹结肠手术患者（其中ASA Ⅲ-Ⅳ 20例）采用加速康复模式治疗，术后2天出院者32例，术后3天出院者13例,术后4天出院者7例，总的平均住院日为3天；2006年仍为丹麦同一家医院的D. H. Jakobsen[14]发表的一项关于择期开腹结肠切除术的前瞻性对照非随机临床研究表明，术后住院日加速康复组较传统治疗组也明显缩短（平均3.4天vs 7.5天）。以上临床研究表明，采用快速康复模式治疗一些外科疾病不仅能够降低费用，而且可以显著缩短住院日，即使在高龄高风险患者进行一些较大的手术操作，其疗效也能和国内腹腔镜胆囊切除术的效果相媲美，而腹腔镜胆囊切除术在欧美国家已经成为门诊手术[15]。 传统的胃肠道手术围手术期措施包括术前肠道准备（如导泻、灌肠）、留置胃肠减压直至肛门排气、保留一周以上的胃管、引流管和尿管、每日约3000ml的输液、术后7-10天左右拆线出院等不仅为外科医生所熟知，而且通常将术后肠麻痹、肺部感染、疲劳、住院日延长等也归于术后正常反应或习以为常的并发症[16]。孰不知手术前后禁食所致的