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赔付意向及权益转让书 中国平安财产保险股份有限责任公司 分公司/中心支公司： 兹有我单位（个人） 投保的团体意外伤害保险，保单号： ，报案号 ，于 年 月 日发生于 （事故地点） 事故（事故原因）________________。 本人同意人民币 （大写） （小写）元为该案最终赔付金额，并请贵司将赔款转账至以下账户： 户 名： 开户行： 账 号： 立书人（被保险人）及受益人声明或同意： 1.本赔款金额为本次事故的最终赔付金额，保险人赔付后立书人不再就本次事故向前述保险人提出任何形式的索赔。 2.如保险事故是因第三方对保险标的损害引起的，保险人支付以上金额的赔款后，保险人自向立书人赔偿保险金之日起，在上述赔偿金额范围内依法取得代位求偿权，并可以保险人或立书人的名义向责任方追偿，立书人将依法提供必要的协助。 3.如果本保单存在受益人，则其授权上述列明账户开户人收取本次事故赔款，并且不再向保险人就本次事故主张任何索赔。 4.以上帐户信息为受益人及立书人同意并确认的合法、真实、准确的帐户信息。 受益人（签字）： 立书人（签字）： 年 月 日 年 月 日