急性肺动脉血栓栓塞症的诊断与治疗1.pptVIP

急性肺动脉血栓栓塞症的诊断与治疗 引言 肺动脉血栓栓塞（肺血栓）是体静脉和右心系统血栓栓子堵塞 肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症，是发病率， 病死率高的重要心肺疾病。 近年，已将深静脉血栓形成与肺栓塞合称为静脉血栓栓塞病，这 一术语的启用反映了对肺栓塞认识的深化，对诊断与治疗具有重 要意义，是在临床实际工作中应始终遵循的指导原则。由于对静 脉血栓栓塞学的病因学，诊断学和治疗学研究的进展，美国肺栓 塞的病死率已经明显下降。而我国经静脉血栓栓塞病的防治研究 列入国家科技攻关专题并实施，必将会进一步推动我国肺栓塞防 治研究事业的发展 一：相关定义 二：流行病学 三：病理与病理生理学改变 四：临床类型及表现【症状和体征，实验室检查】 五：诊断 六：鉴别诊断 七：治疗 八：预防 九：总结 一 、相关定义 1．静脉血栓栓塞病（VTE）： 是深静脉血栓形成（DVT）与肺栓塞（PE）的统称，是同一疾病的两种不同的表现。一般说DVT是源，肺栓塞是果 特发性静脉血栓栓塞病（IVTE）：是一慢性疾病状态，与遗传性血栓形成有关。在缺少已知癌症，易栓症或VTE的一时性危险因素下所发生的血栓形成；也有定义为无外科，创伤情况下发生的血栓形成，IVTE约占VTE的25%~50%，对其识别有重要的临床意义 2．肺栓塞（PE）： 栓子堵塞肺动脉引起的病理生理学改变及临床表现 3．肺梗死（pulmonary infarction）： 肺栓塞引起肺组织坏死者 4．大块肺栓塞（massive PE）: 栓塞 2个肺叶动脉或以上者，或小于2个肺叶动脉伴血压下降者（收缩压90mmHg或下降40mmHg/15min以上） 大块肺栓塞一般属于危险度分层的高危险组患者 5．非大块肺栓塞（non-MPE）: 肺栓塞面积不及大块肺栓塞的患者，其中一亚组为次大块栓塞（sub-massive PE），即伴有右心室功能减退而血压正常的患者，这具有不同的治疗和预后意义。 6.肺动脉血栓形成: 肺动脉原位血栓形成（in situpulmonary thrombosis），临床上与肺栓塞很难区别。 二、 流行病学 约100年前，virchow提出了著名的DVT发病三要素，即血流停滞，血液高凝状态及血管壁损伤。然而，当今对三要素的理解已经不仅仅停留在字面上，而是赋予了新的内涵。VTE在美国的患病率约为0.5~1.0/1000人，年发病数为630 000人，其中约2/3为 DVT，1/3为肺栓塞。每年新发肺栓塞患者约200 000人，是第三位常见的急性心血管病。年死亡约50 000人，死亡率仅次肿瘤和心肌梗死。有症状的肺栓塞患者约10%死在症状发生后1小时内，2周病死率为10%，1年为25%。其中直接死于肺栓塞后果者仅为20%，其他多死于基础心肺疾病和恶性肿瘤。 肺栓塞主要死亡原因为右心衰竭，复发性肺栓塞及慢性肺动脉高压。5%~10%急性肺栓塞患者来院时血流动力学不稳定，其死亡率为25%，稳定患者为4%。半数血流动力学稳定的肺栓塞患者超声心动图发现有右心功能不全，该组患者的死亡危险为15%，无右心功能不全者几乎无死亡。 另外，经过治疗的肺栓塞患者中4%可发生成慢性肺动脉高压。近来有报道，3个月全死亡率为17.4%，血流动力学不稳定者为58.3%，死亡患者中死于肺栓塞者为45.1%，心源性猝死和呼吸衰竭各为11.8%，3个月内复发率为7.9% 据 “急性肺栓塞尿激酶溶栓，栓复欣抗凝多中心临床试验” 21家医院2年的统计，共诊治297例急性肺栓塞患者，其中不少医院收治的患者成几倍或十几倍增长 三、病理与病理生理学改变 栓子来源深静脉系统，绝大多数的肺栓塞以下肢静脉开始，以肺病终结。栓子最多来自骨盆或四肢静脉，有人统计“母血栓”85%来自下肢，源自腹腔和盆腔，胸腔和上肢以及头颈静脉者各占5%，栓子也可来源自肺循环本身，右心和左向右心内分流的左心附壁血栓，三尖瓣，肺动脉瓣心内膜炎，起搏器导管及中心静脉高营养输液管感染等。栓子也可能是转移的恶性肿瘤，羊水，寄生虫，骨髓及空气等。 （一）病理改变 （1） 血流动力学改变 肺栓塞的栓子最多见的为血性栓子，其他还有空气，脂肪等，但均较少见.。栓子可从微血栓到巨大的骑跨型血栓。始发血栓主要是由细胞成分和纤维蛋白组成的机化体，其长度从数毫米到充满大静脉整个管腔，大小不等。脱落部分主要由纤维蛋白，红细胞及血小板组成。肺栓塞可发生在单侧，也可发生在双侧，后者多于