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补办药品经营许可证申请审批表 企业名称 法定代表人或负责人 原药品经营许可证编号 批准时间 质量负责人 经营地址 经营方式 经营类别 处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 经营范围 中药材□ 中成药□ 中药饮片□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生化药品□ 生物制品□ 补证理由： 法定代表人签字： 年 月 日（盖章） 审查意见 签 名： 年 月 日 审核意见 签 名： 年 月 日 审定意见 签 名： 年 月 日 补证编号 备 注