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社区获得性肺炎护理路径表单 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 住院日期：___年__月__日 出院日期：___年__月__日 标准住院日：7~14天 时间 住院第1~3天 住院期间 护理与健康指导 □介绍病区环境、主任、护士长、主管医生、责任护士。贵重物品妥善保存，禁止吸烟，介绍病房设施及其使用方法。 □入院评估 1、一般评估：注意体温、脉搏、呼吸、精神状态及神志的改变。 2、专科评估：注意咳嗽、气促、肺部罗音等情况。 □与家属共同制定治疗、护理计划 □卫生处置：修剪指（趾）甲，剃胡须，更换清洁衣物，保持室内空气新鲜、通风，按呼吸道隔离，以免交叉感染 □监测生命体征 □加强巡视，密切观察病情，做好安全防护、防止跌仆、走失、烫伤等意外发生 □遵医嘱用药，正确使用药物，注意观察用药后不良反应，如激素类观察消化道反应：强心利尿平喘药观察心率、呼吸、并注意调节输药物液速度 □嘱患者夜间12:00禁食水，次日晨抽空腹血，协助患者留取各项标本 □协助做好辅助检查 □进行戒烟、戒酒的建议和教育 □加强基础护理，做好隔离制度，防止交叉感染 □密切观察生命体征和病情变化，有无休克早期症状，注意痰液的色、质、量和气味，并注意有无咯血。及时通知医生，遵医嘱给予对症处理 □保证静脉通道通畅，有无外渗 □口腔护理，保持皮肤、口腔清洁 □注意及时清除呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅，减轻缺氧。必要时使用吸痰器 □协助病人半卧位，以增强肺通气量，减轻呼吸困难。遵医嘱吸氧，指导有病人的咳嗽技巧，经常翻身更换体位，拍背助排痰，雾化吸入，应用祛痰剂。 □高热患者给予物理降温，鼓励多饮水，大量出汗者及时更换衣服和被褥 □密切观察病情，做好安全防护、防止跌仆、走失、烫伤等意外发生 □遵医嘱用药，正确使用药物，注意观察用药后不良反应 □疾病相关健康教育 病情变异记录 无 □ 有 ，原因： 1、 2、 无 □ 有 ，原因： 1、 2、 执行时间 护士签字 时间 出院前1~3天 住院第7~14天（出院日） 护理与健康指导 □监测生命体征，及时对症处理 □取舒适卧位，注意痰液变化 □遵医嘱用药，观察疗效、各种药物作用和副作用 □密切观察患者病情变化，发现问题及时对症处理 □指导患者加强营养，适量运动，增强机体抵抗力，改善呼吸功能，在寒冷季节或气候骤变时，应注意保暖，避免受凉 □进行出院准备指导 1、保持室内空气新鲜、居住环境清洁、舒适 2、保持良好心情 3、预防感冒，根据自身情况适当锻炼身体，增强体质 4、注意营养膳食，进行高蛋白、高纤维素、高维生素饮食，限制烟酒 5、按医生预约时间到门诊复诊，以免延误病情 6、出院带药，一定要遵医嘱按时服药，不要随意减量和停药 □帮助患者办理出院手续 □向患者及家属详细交代回家后的用药方法及注意事项 □指导患者进行高蛋白、高纤维素、高维生素饮食，限制烟酒 □多到户外活动，加强体格锻炼 □季节交换时避免受凉，避免过度劳累，感冒流行时少去公共场所 □尽早防治上呼吸道感染 □嘱患者定期复查，不适随诊 病情变异记录 无 □ 有 ，原因： 1、 2、 无 □ 有 ，原因： 1、 2、 执行时间 护士签字 主管护士签字： 主管医师签字： 患者或家属签字：