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变更《医疗器械经营许可证》 申 请 表 拟办企业名称： 拟法定代表人： 重庆市食品药品监督管理局南岸区分局制 变更《医疗器械经营许可证》申请书 重庆市食品药品监督管理局南岸区分局： 根据国务院《医疗器械监督管理条例》以及国家食品药品监督管理局《医疗器械经营监督管理办法》的规定，因公司经营需要，我公司拟变更 具体内容见《变更申请表》，请审查批准。 企业名称：重庆XX医疗器械有限公司（印章） 法定代表人（签字）： 申报时间： 年 月 日 变更《医疗器械经营许可证》 申报资料目录 1、《许可证》变更申请书 2、《许可证》变更申请表 3、企业上级主管部门批准文件或股东会决议文件 4、《许可证》正副本原件及复印件、营业执照复印件 5、企业申报资料真实性的自我保证声明。 关于变更事项的相关材料提示： 1、企业名称、法定代表人、负责人变更：应提交变更后的《企业法人营业执照》和《税务登记证》的复印件；法定代表人、负责人的身份证、学历证书或职称证书复印件及个人简历； 2、质量管理人变更：应提交新任质量管理人的身份证、学历证书或职称证书的复印件及个人简历，具体人员学历及专业要求详见《重庆市医疗器械经营企业检查验收标准》； 3、经营场所、仓库地址变更(包括增减仓库面积)：应提交变更后地址的房屋产权证明和租赁合同、地理位置图、平面图及仓储条件的说明，经现场检查验收符合要求; 4、经营范围变更:每一项新增经营项目变更应具有对经营产品由产品生产方提供的售后服务保证、产品供应商资质以及产品注册证。 医疗器械经营许可变更申请表 企业名称 许可证编号 发证日期 组织机构 代码 有效期限 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 变更事项 原事项 变更后事项 企业名称 经营方式 法定代表人 企业负责人 住所 经营场所 库房地址 经营范围 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字）（企业盖章） 年月日 填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。 2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。  变更《医疗器械经营许可证》地址图示表 单位名称 许可证号 法定代表人 电话 经营场所、面积 仓库地址、面积 注册地平面图： 面积： 平方米 仓库平面图（三色五区）： 面积： 平方米 变更《医疗器械经营许可证》审批表 申请单位 （印章） 联系电话 申请变更 内 容 变 更 原 因 检 查 结 论 经办人签字： 年 月 日 科室负责人 年 月 日 分管领导 年 月 日 局长 年 月 日 （印章） 申 报 资 料 真 实 性 自 我 保 证 声明 本单位根据《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械经营监督管理办法》的规定，特申请医疗器械经营许可证变更，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。 法定代表人： 年 月 日