功能医学健康管理问卷女性版(1).docVIP

功能医学健康管理问卷（女性） 填表日期：_2012年_5月_25日 基 本 资 料 姓 名：_朱玲 出生日期：公元 1955年 5月 19日 年龄：57 身高： 159公分 体重： 56公斤 血型：□ O型 □ A型 □√ B型 □ AB型 肥胖指标(BMI)：过轻 ? 18.4，理想18.5-23.9，过重24.0-26.9，肥胖 ?27 体重：56公斤 ? 身高 公尺 ? 身高 ______ 公尺 = _23 BMI 腰围：___75 cm英吋 臀围：93_cm英吋 (肥胖腰围 ? 80公分，约31.5 英吋) 腰臀围比(WHR)：_0.806 (理想 0.7-0.8，异常 0.85) 婚姻状况：□ 未婚 □√ 已婚 □ 寡 □ 离婚 □ 分居 职业： 医生 联络住址：东城区北京东交民巷13号2-901 电话：(家) _________________ (公)_01058115101(行动电话) 传真：01058115109 E-mail：__zhuling7191@163.com 最佳联络时间：□ 上午 □ √下午 □ 晚上 时间：_________ 其它：______________ 健 康 期 望 1. 整体而言，您对自己的健康状况觉得： A. 身体感觉上：□ 很满意 □√ 满意 □ 尚可 □ 不太好 □ 很糟糕 B. 心理态度上：□√ 很重视 □ 还算关心 □ 不太在意 □ 无所谓 2. 您接受检查的目的是希望：(可复选) □ 早期发现疾病以利早期治疗 □ 找出身体不适的原因 □ √ 了解体质 □√ 找出适合自己的保健方式 □ 例行性之健康检查 □ √ 保持青春延缓老化 其它，请详述：_________________________________________________________ 3. 您希望以何种方式来促进健康呢？(可复选) □ 改变生活型态 □ 改变饮食习惯 □ √ 营养辅助品 □ 药物 其它：___________ 4. 在不影响您生活的前提下，愿意为达成上述目标付出多少？ 您的预算：□ 愿意完全配合 □ 1万~2万 □ 3万~4万 □ 4万~5万 □ √ 其它：根据需要 。 5. 您最希望医师帮您解决的问题是(请依优先级)： A._了解体质 B.找出适合自己的保健方式 C.保持青春延缓老化 D.___________ E.____________ 健 康 检 查 1. 您有做例行性健康检查或病情追踪的习惯？ □ √ 有 □ 无 若是有，多久检查一次：6-12个_ 最近一次检查时间：2012年1月 2. 通常您做检查的医院是：卫生部北京医院 科别：_体检中心_ 营 养 补 充 或 药 物 ? 您目前有使用维他命或营养辅助品吗？ □√ 是 □ 否 名称：__多种维生素____________________ ? 您目前有使用医师处方药吗？ □ √ 是 □ 否 药名：立普妥 ? 您目前有使用中药吗？ □ 是 □ √ 否 原因：___________________________________ ? 您目前有进行特殊饮食吗？：□ √ 无 □ 养生餐 □ 素食者 □ 节食 □ 其它 _____ 个 人 及 家 族 病 史 您过去或最近的医疗状况: □ 气喘 □ √ 癌症 (类型：2000年患乳腺癌 ) □ 慢性疲劳症候群 (CFS) □ 忧郁症 □ 糖尿病 (类型：_________________ ) □ 癫痫 □ 骨折 □ 头痛 / 偏头痛 □ 心脏状况 (类型：_______________ ) □ 高血压 □ 肝脏疾病 □√ 骨质疏松症 / √ 骨质缺乏 □ 关节炎 □ 血栓 (深部静脉栓塞、肺栓塞) □ 血液凝固疾病 □ 饮食失调 □ 肌纤维痛 □ 胆囊疾病 □ √高胆固醇，服立普妥，目前正常 □ 肾脏疾病 □ 甲状腺疾病 □ 溃疡 □ 静脉曲张 □ 其它 : 家族病史: □ 癌症 类型：________________________ 关系：________________________ □ √ 糖尿病 类型：_2型糖尿病 关系：父亲 □ 心脏疾病 关系：________________ 阿滋海默症 关系：________________ 骨质疏松症 关系：______________ □ 其它 类型：________________________