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动、静脉溶栓之思辨 —— 溶栓之路向何方 静脉溶栓的循证医学证据及指南推荐 动脉溶栓的循证医学证据及指南推荐 动静脉联合溶栓的循证医学证据及指南推荐 讨论 NINDS 试验——静脉溶栓的里程碑 包括NINDS的六个试验汇总分析，包括2775个接受溶栓治疗的缺血性卒中病人,研究显示在如果3－4.5小时应用rt-PA溶栓治疗，与安慰剂组对比，获得良好预后的患者OR值为1.4。 ECASS III试验结论 ECASS III 试验证实rt-PA(阿替普酶)静脉溶栓治疗时间窗3-4.5小时急性缺血性脑卒中的有效性和安全性，其良好预后的优势提高34％ 发病3小时和3～4.5小时内静脉溶栓的指南推荐 静脉溶栓的优势和劣势 优势 方法简单，使用方便 可以快速启动溶栓 不需要特殊的介入设备，无需血管造影 经过培训后，多数医院都可以开展 开通血管疗效确切，可以改善预后 拥有充分、坚实、可靠的循症医学证据 费用相对动脉溶栓便宜 静脉溶栓的循证医学证据及指南推荐 动脉溶栓的循证医学证据及指南推荐 动静脉联合溶栓的循证医学证据及指南推荐 讨论 动脉溶栓总论 “由于缺少设计良好的具有足够效能的前瞻性随机试验，动脉溶栓在改善患者临床转归方面的价值仍然存在争议，目前的证据大多来自病例系列研究。即使对于残疾和死亡风险极高的基底动脉闭塞，动脉溶栓也存在争议” 动脉溶栓相关临床试验 1998年，PROACT I: 26 例前尿激酶，14例安慰剂，症状发作的中位时间5.5小时，结果：血管再通与前尿激酶的使用相关，出血转化导致症状在24小时内恶化的比例前尿激酶组(15.4%)高于安慰剂组(7.1%)。出血和血管再通都受肝素剂量的影响。结论：尽管增加了出血风险，应用前尿激酶和肝素增加了血管的再通。 1999年，PROACT II:应用了脑血管造影对NIHSS评分4～30分（中位数17）的患者筛选，大脑中动脉(MCA)闭塞的患者，121例发病6小时内，动脉尿激酶原(9mg)和小剂量肝素，59例仅肝素，结果：3月时预后良好(mRS 0~2)的患者动脉溶栓组（40％）显著高于肝素组（25％），两组病死率无差异（24％ VS 27%)。但是血管再通率显著高于肝素组（66％VS18%,P0.001) 动脉溶栓相关临床试验 2005年，一项小样本多中心试验：发病6小时内，尿激酶静脉溶栓（14例）与动脉溶栓（13例）比较，由于7例（26％）死亡（静脉组4例，动脉组3例）被提前终止 2005年，J-MUSIC：日本，91例患者，发病4.5小时内，尿激酶动脉溶栓，182例不接受尿激酶动脉溶栓，结果：尿激酶组转归良好（mRS 0~2)显著高于对照组（51% VS 34%，P= 0.0124 )，死亡率无差别（11％VS 13.3%) 2005年，发病24小时内，经脑血管造影证实后循环闭塞的患者，16例随机分为尿激酶动脉溶栓或保守治疗，动脉溶栓组良好转归率50％(4/8)，对照组12.5％(1/8) 目前尚无大规模临床试验对静脉溶栓和动脉溶栓的疗效比较 SYNTHESIS试验旨在比较发病6小时内局部动脉溶栓与发病3小时静脉溶栓治疗的效果。 计划纳入350例，18～80岁急性缺血性卒中患者，临床转归指标包括发病3月时的mRS评分以及发病7天的NIHSS评分和出血情况。预计2010年完成 动脉溶栓的临床使用状况 1999－2001全美出院调查数据，共有超过179万的缺血性脑卒中住院患者，其中动脉溶栓0.07%，静脉溶栓0.6%1 Great Buffalo and Eric Country stroke study,1590例患者，静脉溶栓1.4%，动脉溶栓0.3%2 动脉溶栓一般用于超过3小时静脉溶栓时间窗的患者，但是也有的将其用作3小时内的首选治疗或作为静脉溶栓后的 补救措施。 动脉溶栓的同时，还可以进行机械碎栓或取栓 关于动脉溶栓的血管再通率 动脉溶栓的再通率可达63.2％，静脉溶栓的血管再通率46.2％1 从现有的试验结果看，尽管动脉溶栓血管再通率高，但是这种增高并没有从根本上转化为临床转归的改善 在有效的再灌注时间内恢复血管再通很重要。动脉溶栓存在治疗时间的延误，这消弱了动脉溶栓的优势 研究发现，血管再通后，临床转归截然不同，包括显著改善，部分改善，恶化，死亡2 基底动脉闭塞的动脉溶栓 lindsberg和Mattle汇总分析了3项静脉溶栓（76例）和10项动脉溶栓（344例），结果再通率：动脉溶栓组65％，静脉溶栓组53％(P＝0.050); 存活率（45％VS 50%)和良好预后(24% VS 22%)的比例均无统计学差异。再通率高没有转化为临床获益的原因在于动脉溶栓的时间延误1 Smith汇总分析了动脉溶栓的研究（316例），血管再通亚组201例，死亡7