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2012年上海市中等学校高中阶段招生录取
加分和政策性照顾申请表
考生登记号 （ ） 学籍号
考生姓名
性别
民族
家长姓名（监护人）
初中毕业学校
加分和政策性照顾类别
申请理由
①本市市级先进②外省（直辖市）级先进③烈士子女④知青子女⑤归侨、华侨等子女⑥少数民族⑦归国留学人员随归子女
根据加分条件，我申请第 类加分（或政策性照顾）。本人承诺所提供的证明资料真实有效，如有虚假，责任自负。
考生签名：
家长（监护人）签名：
联系电话：
日期：二○一二年 月 日
证明单位意见：
经手人（签字） 证明单位（盖章）
经手人联系电话： 证明单位通讯地址：
二○一二年 月 日
加分部门意见：
审核人（签名） 报考区（县）招生部门（盖章）
二○一二年 月 日
注：1．跨区县考生请在考生登记号栏内填上跨入区县考生登记号，在（）栏内填上原就读区县登记号。
2．依据类别，在“申请理由”栏中填上符合自己申请加分条件的类别项目序号。加分考生条件可参照沪教委基[2012] 号文件中“2012年上海市中等学校高中阶段招生录取加分和政策性照顾项目一览表”。
3．根据民办（政法）发[2009]121号文件，民族身份认定可由加分部门审核考生材料后直接予以确认。
4．所有具有加分资格的考生，须经网上公示，公示无异议后加分方为有效。
5．此表一式三份，一份由证明单位留存，一份由报考区县招办留存，一份和加分证明复印件留存学生档案。
6．往届生和返沪生不填写学籍号。
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