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撤销收养登记申请书 申请人 张×× ，性别 男 ，出生日期 × 年 × 月 × 日，身份证件号 45×××××× 民族 汉 ，国籍 中国 ，因 突发疾病，丧失抚养能力 申请撤销收养人 张××、李×× 、 与 被收养人 林×× ，于 × 年 × 月 × 日 在 ××民政局 办理的收养登记，并提交下列证明材料： 共 × 件。 申请人常住户口所在地 ××市××区 现住 ××市××路××号 联系方式 135×××××××× 申请人 张×× 见证人 许×× × 年×月 ×日 × 年 ×月×日 解除收养登记申请书 × 年×月 ×日 解除收养登记申请 事由： 突发疾病，丧失抚养能力。 本人申请内容完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。 申请人签名 张×× 申请人签名 李×× × 年 × 月 × 日 × 年 × 月 × 日 收养人情况 姓 名 张×（男） 李×（女） 出生日期 ×年×月×日 ×年×月×日 身份证件号 45××××××× 45××××××× 国 籍 中国 中国 民 族 汉 汉 职 业 教师 医生 文化程度 本科 研究生 工作单位 ××中学 ××医院 健康状况 健康 良好 婚姻状况 已婚、 已婚 住 址 ××市××路××号 ××市××路××号 收养人对解除 收养登记的意见 同意解除 签名：张×× 同意解除 签名：李×× 贴收养人照片 送养人情况（1） 社会福利机构名称 ×××福利院 单位地址 ××市××路××号 联系电话 077×-25××××× 法定代表人姓名 王×× 经办人姓名 张××（男/女） 经办人身份证件号 45×××××××××× 经办人职务 主任 送养机构的意见 （填写是否同意解除收养的意见和同意委托本机构经办人办理送养的意见） 同意解除 送养机构公章 送养机构法定代表人签名：王×× 社会福利机构 业务主管机关 领导签名、盖章 胡×× × 年 × 月 ×日 贴法定代表人身份证件复印件 贴经办人照片 送养人情况（2） 姓 名 王××（男） （女） 出生日期 ×年×月×日 身份证件号 45×××××× 国 籍 中国 民 族 汉 职 业 公职人员 文化程度 大学 工作单位 ××福利院 健康状况 良好 婚姻状况 已婚 住 址 ××路××号 送养人与 被收养人关系 送养人的意见 （填写是否同意解除收养的意见） 同意解除 送养人签名：张×× 送养人签名：李×× 贴送养人照片 被收养人情况（1） 姓 名 林×× （男/女） 出生日期 ×年×月×日 身份证件号 45××××××××× 国 籍 中国 民 族 汉 职 业 无 文化程度 小学 工作单位 无 健康状况 健康 婚姻状况 未婚 住 址 ××路××号 身份类别 （填写：“孤儿”、“社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“非社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“生父母有特殊困难无力抚养的子女”、“继子女”。收养三代以内同辈旁系血亲的子女，应写明具体亲属关系。） 社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童 被收养人情况（2） 被收养人照片 年满10周岁 被收养人对解除 收养登记的意见 同意解除