慢性心力衰竭诊治新进展.ppt

ARB与β受体阻滞剂或醛同酮受体拮抗剂联用：不能耐受ACEI的患者，ARB可代替应用。此时，ARB和β受体阻滞剂的合用，以及在此基础上再加用醛固酮受体拈抗剂，类似于“黄金搭档”和“金三角” 三、非药物治疗 (一)心脏再同步化治疗(CRT) 心衰患者心电图上有QRS波时限延长120 ms提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能 中到重度心衰(NYHAⅢ-Ⅳ级)患者应用CRT，或兼具CRT和置入式心脏转复除颤器(ICD)两者功能的心脏再同步化治疗除颤器(CRT—D)的临床研究，均证实可降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险，改善症状、提高生活质量和心室功能(CARE—HF和COMPANION试验) 晚近对轻到中度(主要为NYHA Ⅱ级)心衰患者所做的研究(MADIT-CRT、REVERSE和RAPr试验)及对这3项研究所做的荟萃分析表明，CRT或CRT-D可使此类轻度心衰患者获益，可延缓心室重构和病情进展 所有这些研究都是在药物治疗基础上进行的，提示这一器械治疗可在常规、标准和优化的药物治疗后进一步改善慢性心衰的预后 对于房颤伴心衰的患者，月前尚无确实证据评估CRT的疗效。其他情况，如单纯有束支传导阻滞、有心室起搏伴心室不同步等，是否可从CRT获益，目前不明确 最近的BLOCK-HF研究证实LVEF降低、NYHA I～Ⅲ级的心衰患者，如果有永久起搏器治疗指征，但无CRT指征，仍应首选双心室起搏治疗 EchoCRT研究提示LVEF下降、NYHA II-IV级合并左心室收缩不同步的心衰患者，如果QRS不增宽(≤130 ms)，CRT治疗不但不能减少病死率及心衰住院率，反而增加病死率。 适应证 适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3～6个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，并符合以下条件的患者 NYHAⅢ或IVa级患者： (1)LVEF≤35％，且伴LBBB及QRS≥150 ms，推荐置入CRT或CRT-D(I类，A级) (2)LVEF≤35％，并伴以下情况之一：①伴LBBB且120 ms≥QRS150 ms，可置入CRT或CRT-D(II a类，B级)；②非LBBB但QRS≥150 ms，可置入CRT／CRT-D(II a类，A级)； (3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35％，预计心室起搏比例40％，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置人CRT(II a类，C级) NYHAⅡ级患者： (1)LVEF≤30％，伴LBBB及QRS≥150ms，推荐置入CRT，最好是CRT-D(I类，A级) (2)LVEF≤30％，伴LBBB且130ms≤QRS150 ms，可置入CRT或CRT-D(Ⅱa类，B级) (3)LVEF≤30％，非LBBB但QRS≥150 ms，可置人CRT或CRT-D(Ⅱb类，B级)。非LBBB且QRS150 mS，不推荐(Ⅲ类，B级) 永久性房颤、NYHA Ⅲ或IVa级，QRS≥120 mS、LVEF≤35％，能以良好的功能状态预期生存大于1年的患者，以下3种情况可以考虑置人CRT或CRT-D： 固有心室率缓慢需要起搏治疗(II b类，C级)；房室结消融后起搏器依赖(II b类，B级)；静息心室率≤60次／min、运动时心率≤90次／min(II b类，B级)。但需尽可能保证双心室起搏，否则可考虑房室结消融。 处理要点：应严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是有效药物治疗后仍有症状的患者。要选择理想的左心室电极导线置人部位，通常为左心室侧后壁。术后优化起搏参数，包括AV问期和VV间期的优化。尽量维持窦性心律及降低心率，尽可能实现100％双心室起搏。术后继续规范化药物治疗 心室再同步（CRT) 双心室起搏电极放置位置 右房电极 右室电极 冠状窦电极 左侧图片是植入后3天胸片， 右侧是植入后3个月的图片 注意：心脏明显缩小 植入后胸片变化 植入前后心电图变化 治疗前 治疗后 治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正 希氏束起搏（HBP） 术后第9天（57%） 术后第1.5月（51%） 术后3月（51%） (二)ICD 中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死(MADIT-Ⅱ试验),ICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预防，也可用作二级预防 SCD-HeFvr试验表明ICD可使中度心衰(NYHAⅡ-Ⅲ级)患者病死率较未置入的对照组降低23％，而胺碘酮不能改善生存率。MADIT-Ⅱ试验入选AMI后1个月、LVEF≤30％的患者，与常规药物治疗相比，IC