高血压脑出血外科技术操作规范.doc

高血压脑出血外科技术操作规范 一、微骨窗开颅血肿清除术（颞叶入路为例） 【适应证】 1、经内科治疗无效，颅内压持续升高,病情继续加重，在无手术禁忌的情况下，应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿。 2、幕上血肿量大于30ml,中线结构移位大于1cm者。幕下血肿量大于10ml，有脑干或第四脑室受压。 3、GCS评分≤13分，患者呈浅昏迷或中度昏迷，不完全或完全性偏瘫、脑疝早期。 4、年龄≤50岁者，其颅腔容积代偿能力与老龄患者（有脑萎缩）相比较差而手术耐受能力较强，多主张手术治疗。 5、血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展、皮质下、小脑和丘脑血肿破入脑室。 6、手术后病情一度好转，但经过一段时间后症状有逐渐加重，CT扫描确定有血肿形成应再次手术。 【禁忌证】 1、有严重心脏病或显著肝肾功能不全等全身情况不能耐受手术者。 2、脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去脑强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者。 3、病人和家属拒绝手术者。 【术前准备】 1、复习影像资料，CT或MRI，如手术时间距检查时间较长或考虑血肿增大者可复查。 2、对于血压严重升高的病人应适当降低血压。 3、出现一侧瞳孔散大时可立即给予20％甘露醇静脉点滴。 【操作方法及程序】 1、麻醉：一般为气管内插管全身麻醉。 2、体位、切口与入路 取侧卧位或仰卧位病变侧肩部垫高，病变侧朝上。以血肿量最大层面为中心，在患者颞骨上做了一个平行于外侧裂投影线的长约4cm～5cm的切口，达骨膜，用乳突牵开器牵开，颞骨钻孔后扩大成直径为2.5cm～3cm的小骨窗，硬脑膜呈“十”字形切开。 3、血肿定位与清除：在颞上回或颞中回先用脑针穿刺证实血肿部位后，作皮质切口1cm～2cm，向深部分离。在直视下轻轻吸除固体和液体状的血肿，并用双极电凝镊凝固出血点。手术操作应在直视下进行，利用手术显微镜的放大及良好的照明作用，注意随时调整显微镜的角度，可提高手术效果。此时如脑组织塌陷良好，生理盐水反复冲洗，确定无出血后，可在血肿腔内留置一根硅胶引流管。术后可注入纤溶药物促使血块溶解并引流。 4、切口关闭。硬脑膜严密缝合，明胶海绵硬脑膜外帖敷，分层缝合头皮各层。 【注意事项】 1、清除血肿过程中一定要仔细辨认出血的豆状核－纹状体的分支血管并且进行电凝处理。注意保护未出血的豆纹动脉，避免电凝或阻断其主干，以免造成更广泛的区域缺血。 2、对于血块与血肿腔粘连紧密时，无需勉强清除，血肿腔内侧壁临近丘脑等重要结构，应注意保护，对于小的渗血，宜用明胶海绵及棉片压迫止血。 3、切开皮层时尽量沿脑沟分离，减少脑功能损伤。 4、如果脑组织水肿明显，需要行减压时，可适当扩大骨窗范围，硬脑膜呈放射状剪开至骨窗边缘。 5、血肿破入脑室可以放置脑室引流管。 【手术后并发症】 1、再出血：脑出血病人多长期患高血压动脉硬化，术后血压升高控制困难易发生再出血。对血压过高的患者应及时应用降压药物控制血压，但要避免降压过低过快导致脑缺血，加重脑功能损害。一般认为当血压持续高于180/95mmHg时可以采取降压措施，降压药的使用宜个体化，根据有无其它脏器手术后并发症选择用药，使血压逐渐降至病人平时的基础血压或临界高血压。 2、脑水肿、脑梗塞、颅内压增高、脑疝 3、下丘脑等重要神经组织损伤 4、切口或颅内感染 5、脑脊液漏 6、肺部感染、泌尿系感染 7、消化道出血 8、心脏手术后并发症 9、多系统器官功能不全（MSOF） 10、褥疮 二、骨瓣开颅血肿清除术（侧裂入路为例） 【适应证】 参考微骨窗开颅血肿清除术。 【禁忌证】 参考微骨窗开颅血肿清除术。 【术前准备】 参考微骨窗开颅血肿清除术。 【操作方法及程序】 1、麻醉 一般为气管内插管全身麻醉。 2、体位、切口与入路 取侧卧位或仰卧位病变侧肩部垫高，病变侧朝上，可以用头架固定头部。头皮切口可以选用额颞弧形切口（同翼点入路）或沿外侧裂投影线的长约6cm的斜切口或颞前部“U”型切口。颅骨一般钻4孔，骨瓣可连同颞肌翻向下或游离骨瓣，蝶骨嵴尽量向前下咬除，硬脑膜呈弧形或“十”字形切开。 3、血肿定位与清除 剪开侧裂池蛛网膜，用脑压板或剥离子将额叶和颞叶轻轻分开，显露出岛叶。在岛叶表面避开大脑中动脉分支，在无血管区用脑针穿刺，约0.5cm～1cm即可到达血肿腔。证实为陈旧性血液后将岛叶切开0.5cm～1cm，用脑压板向下分开即可进入血肿腔。清除血肿要以吸引器轻柔的抽吸血肿，最好在显微镜下进行，并用生理盐水反复冲洗，确定无出血后，可在血肿腔内留置硅胶引流管。 4、切口关闭 如血肿清除后脑搏动恢复，脑张力不高，可将硬脑膜严密缝合，分层缝合头皮各层。如脑组织水肿明显，颅内压高，特别是术前出现脑疝者，可行去骨瓣减压。 【注意事项】 1、经侧裂入路时要特别注意保护侧裂静脉。在切开岛叶皮层时要注意保护大脑中动脉的