腹部外科疾病的鉴别诊断.pptVIP

腹部外科疾病的鉴别诊断 外科教研室 郑权 体壁痛 覆盖腹壁、膈肌和盆壁表面的壁腹膜受体神经支配，当壁腹膜的体神经（胸7-腰1脊神经）受刺激引起腹痛时称体壁痛，也称体表痛 特点 定位准确 痛在病在 持续性 对刺、高温、酸或碱物质、感染等均敏感 腹痛的程度因刺激物的刺激强度而异，化学﹥炎症﹥血性 内脏痛 即分布于腹内脏器的神经受刺激引起的腹痛 特点 平滑肌强烈收缩或痉挛，阵发性 实质脏器包膜张力增加时，持续性 急性缺血产生难以忍受的持续性剧痛 内脏痛无腹肌紧张 定位较差或游移不定，痛的反映在上腹部、脐周、耻骨上 牵涉痛 胆囊炎 胰腺炎 输尿管结石 引起腹痛的疾病 腹部疾病 胸部疾病（可引起上腹痛） 全身性疾病（代谢、中毒） 心理因素可引起胃肠功能紊乱 询问病史—腹痛性质 阵发性腹痛代表平滑肌的强烈收缩，多为梗阻性疾病 持续性腹痛腹痛是炎性痛 剧烈的持续性腹痛伴阵发加重多为空腔脏器炎症与梗阻并存，并多见于绞窄性肠梗阻 询问病史 部位：腹痛的部位即为原发病的部位 诱发因素 伴随症状：寒战后发热，呼吸道症状，乏力或头晕，呕吐，呕血或咖啡样物、便血或柏油样便，排气排便停止 既往史、月经史、个人史 腹部检查 视诊：腹式呼吸、肠型肠蠕动波、局限性隆起、全腹膨胀 触诊：仰卧屈膝位、有无压痛、反跳痛及肌紧张，触摸后疼痛是否缓解 腹部检查 叩诊和听诊：鼓音 移动性浊音阳性 肠音亢进，气过水音、金属音提示，音弱或消失，有振水音，血管杂音 直肠指诊：触痛、饱满感、波动、指套染有血性物，可触及肿块，作阴道指诊或双合诊 全身检查 生命体征 意识状态 休克、脱水 姿势、表情、体位 皮肤、巩膜黄染、面色苍白 辅助检查 化验：血尿淀粉酶、尿常规 腹腔穿刺：抽出液的颜色、性状和引流液的涂片、培养 影像学检查：X线胸腹摄片 膈下游气体、气液平面、结石影；钡灌肠；选择性动脉造影；内镜检查；B超、CT 分析鉴别 外科急腹症是以急性腹痛为主诉的外科疾病 最先出现或最主要症状为腹痛的大都是外科急腹症 外科急腹症的腹痛多较重，部位明确 外科急腹症腹部压痛故拒按，腹膜刺激征及腹式呼吸受限 急腹症类型—急性炎症 较缓慢、持续性、逐渐加重 痛有定处 有腹膜刺激征 急腹症类型—急性穿孔 起病急聚、腹痛剧烈 迅速遍及全腹 可伴有休克 游离气体 急腹症类型—急性梗阻 起病急、腹痛剧烈 绞痛且阵发加剧 一般无腹膜刺激征 急腹症类型—绞窄性 起病急、腹痛剧烈 腹痛呈持续性伴阵发性加剧 有肿块、有明显压痛 程度不同的休克 急腹症类型—出血性 腹痛轻、持续性、腹膜刺激征轻 休克症状往往明显于腹部症状 移动性浊音 腹腔穿刺抽出不凝固血液 急腹症类型—损伤性 空腔脏器损伤以腹膜炎为主要症状 实质脏器损伤以内出血、休克症状为主 肝、胰损伤两者兼有 上消化道出血 上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道 上消化道出血临床上以呕血或便血为特征 病因 胃十二指肠溃疡 门静脉高压症 出血性胃炎—应激性溃疡 胃癌 胆道出血 鉴别要点 病史 诱因、症状、量和性状及伴随症状 体征 溃疡病-压痛 门静脉高压体征 胃癌-消耗病容 胆道出血-胆道三联征等 鉴别要点 化验室检查 血常规、肝功能 其他检查： 超声波检查 X线检查 钡餐检查 纤维内镜检查 三腔管检查 选择性动脉造影 腹部肿块—病因、病理 炎症：感染、包裹、结核、脾大 肿瘤 液体积聚 器官扩张 其他 腹外疝 病史 诱因：外伤、手术、传染病、流行病 变化：部位、大小、活动度、压痛 影响：局部疼痛和发热、出现黄疸、消化道症状、大便 体格检查 全身检查：发热、贫血、消瘦、黄疸、锁骨上淋巴结 腹部检查：数目、部位、大小、形状、质地、边界、活动度、与周围关系、有无压痛、部位深浅、有无波动感 直肠指诊、阴道指诊和双合诊 辅助检查 X线检查 钡餐或钡灌肠、泌尿系造影 B超 CT和MRI 穿刺检查 对腹部搏动性肿物，千万不可进行穿刺，防止大出血 鉴别诊断 确定是否为病理性肿块：避免误诊 确定肿块的部位：腹壁、腹内 确定为囊性还是实质性肿块 * * *