精神病病历分析.pptVIP

心境障碍病例分析 （一）病历摘要 患者郑某，女性，49岁，汉族，小学文化，退休工人。病史情况由患者丈夫提供，可靠欠详。 主诉：觉得活着没意思、想死、烦躁8个月，加重1个月。 现病史：患者于1993年8月搬入新居，住6层，感觉上下楼不方便，该楼地处使馆区，物价较贵，患者总觉得钱不够花，担心自己退休后没有经济能力供孩子念书，觉得日子要过不下去了，后悔当初 不该搬家。患者自从搬家后总觉得活着太累，见什么都烦，有时在家自己打自己，打完自己后就哭，常说“我现在算什么人呢，后脑勺发麻，胳膊发麻，蒸馒头做米饭都弄不熟了”。患者自称觉得活着没意思，经常想跳楼，但又怕跳楼自杀后名声不好，会影响孩子的前程，希望去医院打一针，想“安乐死”。总唠叨过去的事情，认为自己过去做的事情不对，食欲明显下降，夜间入睡明显延迟，有时在上床后2~3个小时也不能入睡。 1993年12月13日至27日在我院住院治疗，诊断为抑郁症，给予阿米替林75mg/d，病情稍有好转，家属即将患者接出院。 出院后病人病情仍不稳定。近1个月来病情加重，情绪低落，睡眠更差，在时整夜都睡不着。自述脑子坏了，什么都干不了，自己的病也好不了了。自责，认为一家人全让她给拖累了，有时烦躁、着急，症状晨起较重，晚上较轻。曾服用氯米帕明75mg/d，但自觉服药后头痛，故自行停药。后改为麦普替林75mg/d， 疗效欠佳。仍烦躁、着急，整天但心孩子及家人的生活，有时坐立不安，心慌，口干，觉得身体上下串气，担心自己找不着家。觉得活着没意思，曾企图上吊自杀而未遂，饮食睡眠欠佳。患者主动要求住院治疗门诊以抑郁收入院。 即往史：体健，无重大躯体疾病，否认手术、外伤及药物过敏史。 个人史：同胞4人，排行第一，幼年生长发育不祥。8岁上学，学习成绩好，话少，与同学交往少，与同学关系一般。 8岁时父亲去世，母亲改嫁，幼时跟其他亲属一起生活，生活条件艰苦，缺少家庭温暖。小学毕业后在农村务农，一年后来北京，与母亲及继父家人一同生活，做过临时工，卖过菜，后来在北京木材厂当工人。36岁左右调至一木材厂，做过班组长，女工委员。工作能干，与同事关系好，生活上省吃俭用，一心一意照顾孩子，对大夫体贴。病前性格：内向，情绪不稳，爱发脾气，爱埋怨。婚育史：28岁结婚，婚后夫妻感情好，育 两子，体健。月经史：初潮年龄15岁，3~5/30，末次月经1993年11月20日。月经规律，无痛经和经前期紧张。 家族史：父母两系三代无精神病人及性格古怪者。 体格检查：未见异常。 精神检查： 意识清楚，定向力完整，头发蓬乱。患者被强迫送入病房，主被动接触差，语速中等，语音低，语量较多，主动叙述心中的不快。 否认有幻觉，未引出明显逻辑障碍和思维内容障碍。 患者明显表情忧愁，向医生吐露自己痛苦的心情：“搬家后觉一切事情都不方便，退体后挣钱少了，日子过得紧张，有日子过不下去的感觉，在家干什么事情都觉得没有意思，如果继续瑞医院呆下去，病会越来越重，我的脑袋现在像木头一样，什么都做不了啦！出门买菜也没有计划性，以前家务全由我管，现在什么也管不了啦！我确实不想活了， 活着拖累大家。”患者认为现在活着只能给家人带来累赘，不如死了好。问患者：“你以前也做过错事吗？”答：“是！我从来没做过对的事，我谁都对不起。”问：“你有过自杀吗？”答：“有，上过吊。”问：“为什么？”答：“我是废人，什么都干不了，想跳楼，上过吊。”患者说活时愁眉苦脸，音调低沉。 入院后少动，多卧床，问患者为何少动多卧床，答：“我想好好生活，可是总是打不起精神，觉着累。”生活尚能自 理，动作缓慢，能主动进食但食量少，午餐只能吃少半碗米饭，患者称：“没胃口。”睡眠差，入睡困难，每日清晨4~5点钟就醒了。 （二）病例分析 1、诊断和诊断依据 （1）女性，48岁首次发病，总病程8个月。 （2）临床表现主要为抑郁状态：以心境 低落为主，终日闷闷不乐，虽然患者对迁居后的环境不满，生活有一定困难，但是不至于心境低落到无法正常生活的地步。主要症状有：对日常生活丧失兴趣，对迁居新房无愉快感，精力减退，自觉联想困难，自述：“脑子像木头一样”。有无用感，认为：“我什么也做不了啦！”自我评价过低，自责、内疚：“以前家务全由我管。现在什么也管不了啦！我确实不想活着拖累大家。”反复出现想死的念头，并有自杀行为，失眠， 食欲不振。心境低落为晨重晚轻，社会功能明显受损，患者理家功能丧失。患者的自责和负疚感向病前扩张。 （3）焦虑症状：病人在家中见什么都烦，并打自己。 （4）意志低下、运动迟缓：患者想把家管好，但是力不从心，因此患者不是