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考生体格检查表 市 县(市、区) 姓 名 性 别 出 生 年 月 日 婚 否 体检单位骑缝章 文化程度 民 族 职 业 籍 贯 省 市 县 现住所及 通 讯 处 原毕业学校 或工作单位 既往病史 (以上由考生本人如实填写) 五 官 科 眼 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 矫正度数： 医师意见 (签字) l、眼 科 2、耳鼻喉科 3、口 腔 科 左 左 矫正度数： 其他 眼病 色觉 检查 彩色图案及编码： 单颜色识别： 红、绿、紫、兰、黄 耳 听力 右 公尺 耳疾 左 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻 窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇腭 门齿 口吃 其他 外 科 身长 公分 体 重 公斤 皮 肤 医 师 意 见 签 字 淋巴 甲状腺 脊 柱 四肢 平跖足 关节 其他 内 科 血 压 毫米 汞柱 心 率 次／分 医 师 意 见 签 字 发育及营养 状 况 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其 他 化 验 检 查 (要附化验单据) 血 肝功 尿 胸部放射检查 医师签字： 其 他 检 查 体 检 结 论 负责医师签字(盖章) 体 检 站 意 见 体检站(盖章) 复 审 意 见 复审单位签字(盖章) 备 注 说明：“既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病、不符合体检标准的,即使已录取入学，也必须取消入学资格。 体检日期 年 月 日