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肋间神经阻滞 肋间神经阻滞(intercostal nerve block)自1907年首先由Braun等应用于临床，目前已广泛应用于各种胸腹部手术及疼痛治疗[1]。剖胸手术后剧烈疼痛是阻碍呼吸功能恢复和引起并发症的主要原因，传统的镇痛方法如口服阿片类药物、持续硬膜外镇痛常导致低血压、恶心、呕吐、嗜睡、尿储留等并发症，并非理想的镇痛方法，而肋间神经阻滞因良好的镇痛效果且能保持良好的觉醒状态，较少的副作用，逐渐成为剖胸术后镇痛方法的首选[2]。本文将肋间神经阻滞从应用解剖、阻滞方法、临床应用、并发症等方面作一简要阐述。 1.应用解剖[3、4] 胸神经(thoracic nerve)的前支称肋间神经,与颈、腰 、骶、尾的前支不同，不组成葱丛，故皮支比较明显。T1-2分布于上肢和上胸部，T3-6只分布于胸壁，T7-11分布于胸腹壁，T12神经前支走行于肋下称肋下神经。 肋间神经起自胸椎旁神经的前支，典型的肋间神经有四个重要分支，第一支为成对的灰白交通支，从前面穿过与交感神经和交感神经链相接。第二支为后皮支，支配椎旁区的皮肤和肌肉。第三支为外侧皮支，向前恰到腋中线，支配大部分胸腹部皮肤。第四支为前皮支，支配中线部位的胸腹部皮肤。有时，一些肋间神经的终末支会跨越中线，支配对侧的胸腹壁的感觉。肋下神经和L1的一些神经纤维共同构成髂腹下和髂腹股沟神经。 上6对胸神经的前支(图1)[1]： 第1胸神经：有交通支与交感神经节相联系，并接受第2肋间神经的交通支。第1胸神经的前支在第2肋横突前韧带处分为大小两支。大支向外上加入臂丛，小支为第1肋间神经，穿行于肋间肌之间，并支配该肌，近胸骨时穿出至皮下，为胸前第1皮支，此支常无或细小。第1胸神经也常无外侧皮支。 第2-6肋间神经出椎间孔后，位于胸膜和肋间韧带之间，在胸骨旁穿出支配皮肤称前皮支。肋间神经肌支，走行于肋间肌发出小支支配肋间内外肌及腹横肌。肋间神经外侧皮支，行至肋骨角附近分出，与主干伴行，到达腋中线，向外穿过肋间外肌及前锯肌至皮下，分为前后两支，前支分布于胸外侧皮肤，还发出乳房外侧支至乳房，后支向后分布于肩胛骨下部的皮肤。前皮支分布于相应肋间隙前皮肤。在女性第2、3、4肋间神经前皮支分支至乳房，称乳房内侧支。第2肋间神经，发出外侧皮支，分为前、后两支后，前支细小或无，常与锁骨上神经相结合，后支粗大称肋间臂神经、或与臂内侧皮神经及第1、2肋间神经的外侧皮支相结合，至臂后内侧皮肤，甚或替代臂内侧皮神经。 当第1、2肋间神经均无前皮支时，锁骨下窝、胸上部、肩胛骨上缘、腋窝的皮肤由锁骨上神经(C3-4)支配，有时可至乳头以下。第1、2肋间神经解剖上特殊，在上述部位定位诊断和选择阻滞部位时，应灵活多变。 第7-12肋间神经在肋间行走与前6对相同，在腹部，斜向前下进入腹横肌和腹内斜肌之间，再穿腹直肌鞘至皮下。 肋间神经与肋骨解剖关系：肋间神经可分为后部、中间部、前部三部分，后部为出椎间孔至肋角之间，此部由于肋沟消失，肋间神经和肋间血管位于肋间隙中间，肋间神经紧贴胸膜。中间部为肋角至肋骨骨部末端部分，上端肋角距后正中线约6cm，下端(第10肋角处)约10cm，第11、12肋，无肋角。此处肋间神经开始位于肋间内肌和肋间最内肌之间，此处肋沟最宽最深，神经与血管排列顺序为自上而下为静脉、动脉、神经。前部肋间神经走行各有差异，但一直沿肋骨下缘前行。因此，肋间神经后部阻滞应在上下肋骨的中间阻滞，中间部位应在肋骨的下缘阻滞，前部阻滞肋间神经应在肋弓下的腹肌内浸润。 2.阻滞方法 2.1 直接法(Direct Intercostal Nerve Block) 此方法最常用，是非手术情况下的常规方法，重点从患者体位、穿刺部位、方法、操作要点等几方面来介绍。 体位[3、4]：仰卧位，患者仰卧，胸下垫枕，以使腋中线以前的肋间隙加宽，适应于腋后线以前的肋间神经阻滞。俯卧位，中腹下垫枕，以增加腰部曲度，使后间隙增大，适应于胸后部和腋中线以后的中间部肋间神经阻滞。侧卧位，患侧在上，抱肩，低头，拓宽肩胛骨间隙和肋间隙，适应于单侧肋角、腋后线处肋间神经阻滞。坐位，双上肢外展，前臂夹持头部，使肩胛骨向两侧分开，坐位不良反应较多，应用较少。 穿刺部位：肋角至腋中线处，此处阻滞效果最佳，如果过于接近脊柱脊神经前支尚未进入肋缘下，阻滞容易失败且气胸发生机率增加，在腋中线前面阻滞，外侧皮支在腋中线可能已经穿出，离开肋间，不易被阻滞，仅能阻滞前皮支，使用范围极窄，临床意义不大[3]，但此处阻滞常不能阻滞胸神经后皮支及交感神经交通支，可利用椎旁阻滞来补充。腋后线处，此处进针能阻滞外侧皮支和前皮支，但不能阻滞后侧皮支。腋前线处，此处可阻滞前皮支，适应于腋前线前面胸骨骨折的疼痛治疗[4]。儿童一般选用腋中线[5]。 穿刺方法：皮肤常规消